“变应性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)”指南2010修订版

“变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）”指南：2010修订版翻译：马玲背景：变应性鼻炎是一个全球性的健康问题，影响了10％-20％的人口。变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南已广泛用于治疗全球约500万的变应性鼻炎患者。目的：在现有的最佳证据的基础上，提出清晰、明确的系统治疗变应性鼻炎的临床建议。方法：作者与全球过敏哮喘欧洲网络(theGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork,GA2LEN)共同合作，依据推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）工作组提议的方法更新了ARIA的临床建议。结果：本文提出了一些预防变应性疾病的建议：口服和局部用药，变应原特异性免疫治疗，以及针对变应性鼻炎患者和变应性鼻炎合并哮喘的患者的补充疗法。该指南小组为每一项建议都制订了证据概况，同时也考虑到了健康的利弊，负担，患者意愿以及资源利用等各方面，在适当情况下，为病人、临床医生和其他医护专业人员提出建议。结论：这是目前已制订的最新的、最系统、明确的治疗成人和儿童变应性鼻炎的建议。我们鼓励患者，医师与政策制订者在日常工作中使用这些建议并支持他们的决定。关键词：变应性鼻炎，实践指南变应性鼻炎（AR）之所以成为一个重要的健康问题，主要是因为其患病率及对患者的社会生活、学业成绩以及工作效率的影响。流行病学研究一致表明，哮喘和变应性鼻炎往往共存于同一患者。因此，治疗伴与不伴的哮喘的变应性鼻炎病人的最好的循证建议对临床医生和患者来说很重要。治疗变应性鼻炎的临床实践指南可以提高医疗质量，到现在为止已经发展了近15年。这些指南中，变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）的建议是最早有循证医学证据的。最近，亦有其他指南出版：国际呼吸道疾病基层医疗组织（国际基层医疗呼吸小组）(IPCRG)指南，英国变态反应和临床免疫学会指南，美国变态反应、哮喘和免疫学会和美国过敏、哮喘和免疫学院变应性鼻炎诊断和管理指南和2008年新版的ARIA。这些指南均不同程度的使用了循证医学的方法，但并没有采用推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）的方法。在2010年ARIA修订版中，我们提出了一些预防和治疗AR以及AR并发哮喘的建议。ARIA指南小组采用GRADE工作组提出的透明系统化的方法修订了临床建议，以提高这些建议的有用性。我们用“推荐”表示强烈建议，“建议”表示条件性建议，我们在表1中诠释了''强推荐''和''条件性''推荐（也称为''弱推荐'')。理解强烈或条件性推荐这2级推荐强度的内涵，对我们做出明智的临床决策来说必不可少的。目的我们的目标是采用GRADE的方法，在现有的最佳证据的基础上，提出清晰、明确、透明的系统治疗变应性鼻炎的切合实际的临床建议。本文总结了ARIA的建议，提供了所有建议的全部依据和说明，这些建议来自本文的在线资源库1（）中删节文本的ARIA指南。方法我们之前描述了ARIA2010年修订本的方法，在线资源库1中删节文本的ARIA指南也提供了具体的方法。我们遵循此原则制定了世界卫生组织建议的透明、循证的指南。我们使用前一版本的ARIA指南作为鉴别临床问题的出发点。遵循GRADE以及其他小组所建议的系统的方法，对于每一项建议，我们均提供推荐的强度和证据的质量。如前所述，我们用“推荐”表示强烈建议，“建议”表示条件性建议（亦称弱推荐）（见表1中的诠释）。GRADE系统将证据质量分为4级：高，中，低，很低，证据的质量反映了指南小组在估计结果足以支持某一特定建议所持信心的程度。每个重要结果的证据质量评估都考虑到了研究的设计，偏倚的风险，研究证据的一致性，证据的直接程度，以及估计结果的精确性（表二;在线资源库1）。结果在这篇文章中，我们提出10项有关过敏，AR和哮喘一级，二级和三级预防的建议，31项AR的治疗建议;和7项AR和哮喘并发病人的治疗建议。进一步的说明，搜索策略，证据依据均载于在线资源库1和这篇文章的在线资源库2（）。以下描述的价值观和意愿以及备注均是建议的组成部分，方便我们准确的解释说明。在引用或翻译ARIA指南的建议时，不应该省略这些。一、预防过敏1、婴儿应该纯母乳喂养预防过敏吗？建议：不管婴儿有无特应性的家族史，我们建议所有婴儿至少在前3个月应纯母乳喂养（条件性推荐低质量的证据）。价值观和意愿：此建议在预防过敏和哮喘方面价值较高，但在某些不能母乳喂养或母乳喂养有负担的情况下价值相对较低。备注：婴儿至少前3个月纯母乳喂养能够预防过敏及哮喘的证据并不令人信服，建议纯母乳喂养是有条件的。此建议适用于以下情况：无其他原因提示母乳喂养有害（如典型的半乳糖血症，母亲患有活动性肺结核未治疗或母亲感染艾滋病毒，母亲使用的抗代谢药物，化疗药物或放射性同位素从母乳中清除和乳房感染细菌或病毒）。2、妊娠或哺乳期妇女应该避免抗原饮食以防止儿童过敏的发展吗？建议：对于妊娠或哺乳妇女，我们并不建议避免过敏原饮食来预防儿童过敏发展（条件性推荐非常低质量的证据）。价值观和意愿：此建议在母亲和孩子获得充足的营养方面价值较高，在预防过敏和哮喘的不确定结果方面价值较低。3、儿童和孕妇应该避免环境中的烟草烟雾（即被动吸烟）以降低儿童过敏、气喘或儿童哮喘的风险吗？建议：我们建议儿童和妊娠妇女应完全避免环境烟草烟雾（即被动吸烟）（强推荐Ĵ非常低质量的证据）。备注：在世界范围内，吸烟与被动吸烟都是常见的健康问题，随之而来的疾病对儿童和成人都造成了重大的负担。虽然基于低质量或极低质量的证据不值得强烈推荐，但是ARIA指南小组认为，戒烟或减少被动吸烟并没有相关的不良反应，因此其好处明显多于其不良影响。4、婴幼儿和学龄前儿童应避免屋尘螨暴露以降低发展为尘螨过敏和哮喘风险吗？建议：我们建议对婴幼儿和学龄前儿童进行多方面的干预，以减少他们生命早期的屋尘螨暴露（条件性推荐低质量的证据）。价值观和意愿：在实施多方面干预的成本和负担方面此建议价值较低（例如，家长和孩子的床要套上床罩，洗涤床上用品和毛绒玩具的温度要超过55C[131F]，使用杀螨剂，地板要光滑而且不能铺地毯等等），但在不确定的轻微降低发展为气喘和哮喘的风险方面有较高的价值。对于发展为哮喘低风险的儿童或某些情况下，任何一种选择都同样合理。备注：如果父母或兄弟姐妹中至少有一人患哮喘或过敏性疾病，那么此儿童患哮喘的风险较高。5、婴幼儿和学龄前儿童应避免接触家里的宠物，以降低发展为过敏或哮喘的风险吗？建议：我们并不建议婴幼儿和学龄前儿童避免接触家里的某些宠物（条件性推荐低质量的证据）。价值观和意愿：在可能减少不喂养宠物的社会心理方面此建议有较高价值，但在降低发展为哮喘和/或过敏的不确定风险方面价值较低。备注：在考虑到了其他敏感的家庭成员的情况下，临床医生和患者可以合理选择其中之一。6、我们应该采取具体的措施来减少职业性化学物质的暴露从而降低致敏以及发展为职业鼻炎和哮喘德风险吗？建议：对于接触职业性化学物质的个人，我们建议实行具体的预防措施减少或消除职业过敏原暴露（强推荐低质量的证据）。价值观和意愿：在降低职业过敏原的致敏风险以及发展为引起不良后果的职业鼻炎和/或哮喘的风险方面此建议有较高的价值，但是在减少职业过敏原暴露的具体策略的成本以及可行性方面价值相对较低。备注：如果可能的话，避免接触所有的过敏原似乎是最有效的一级预防措施。二、治疗AR—减少接触过敏原7、应该用减少接触屋尘螨的方法来治疗屋尘螨过敏的病人吗？建议：对屋尘螨过敏的AR和/或哮喘病人，我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用目前可用的单一的化学或物理的预防方法（强推荐低质量证据）或者将其组合的方法（条件性推荐非常低质量的证据）来减少接触屋尘螨，除非已经做过这样的正式临床研究。我们建议对城市住房应用多方面的环境控制方案来改善儿童哮喘症状（条件性推荐非常低质量证据）。价值观和意愿：对城市住房应用多方面的环境控制方案，此建议在可能降低儿童哮喘症状方面有较高的价值，但在计划成本方面价值较低。8、室内霉菌过敏的患者应该避免接触室内的这些过敏原吗？建议：我们建议室内霉菌过敏的患者在家里避免接触这些过敏原（条件性推荐非常低质量的证据）。价值观和意愿：此建议在减少鼻炎和哮喘症状方面有较高价值，但在减少室内霉菌的干预措施成本负担方面价值较低。9、动物毛屑过敏的患者应该避免在家里接触这些过敏原吗？建议：我们建议动物毛屑过敏的患者应避免在家里接触这些过敏原（强推荐非常低质量的证据）。价值观和意愿：此建议在可能减少AR的症状方面有较高的价值，但在减少不养宠物的社会心理或环境控制措施的成本和不便之处方面价值相对较低。备注。尽管缺乏数据的支持，但基于生物学的基本原理，在家杜绝接触动物过敏原，以及显著降低过敏原浓度的做法，毫无疑问是可以改善症状的。10、职业性鼻炎和哮喘患者应立即完全中止或者控制接触职业化学物质吗？建议：我们建议职业性哮喘的病人立即完全中止接触职业过敏原（强推荐非常低的质量证据）。如果不能完全中止接触的话，我们建议颁布具体的策略使职业过敏原暴露降低到最小（条件性推荐非常低质量的证据）。价值观和意愿：迅速完全中止接触职业过敏原的这一建议在减少哮喘症状和延缓肺功能恶化方面有比较高的价值，而对社会经济潜在的负面影响这一方面有相对较低的价值（如失业）。三、AR的药物治疗11、口服的H1-抗组胺药应该用于治疗AR？建议：我们建议AR病人应用无镇静作用且不与细胞色素P450相互作用的新一代的口服H1-抗组胺药（强推荐低质量的证据），但是我们亦建议AR病人应用有一些镇静作用和/或与细胞色素P450相互作用的新一代口服的H1-抗组胺药（条件性推荐低质量的证据）。价值观和意愿：使用有一些镇静作用和/或与细胞色素P450相互作用的新一代口服的H1-抗组胺药的建议在减少AR的症状方面有较高的价值，但在药物的不良反应方面有较低价值。备注：阿司咪唑和特非那丁由于其不良反应心脏毒性已不再应用。12、与老一代的口服H1-抗组胺药相比，新一代的口服H1-抗组胺药应该用来治疗AR吗？建议：相比于老一代的口服H1-抗组胺药，我们更建议AR患者使用新一代的口服H1-抗组胺药（强推荐低质量的证据）。价值观和意愿：此建议在降低不良反应方面有相对较高的价值，但在不确定的疗效比较方面，新一代口服H1-抗组胺药相对于老一代的而言价值反而较低。13、患有其他过敏性疾病的学龄前儿童应该使用口服的H1-抗组胺药来预防喘息或哮喘吗？建议：在有过敏性皮炎和/或过敏或哮喘家庭史的婴儿（高风险发展为哮喘），我们不建议临床医师给予，也不建议家长使用口服的H1-抗组胺药来防止气喘和哮喘（条件性推荐非常低质量的证据）。价值观和意愿：此建议在避免婴儿口服H1-抗组胺药后发生不良反应方面有较高的价值，但是在减少哮喘或喘息发展风险的不确定结果方面价值较低。备注：当仅仅用于预防哮喘或喘息时，我们不建议婴儿使用口服的H1-抗组胺药。但该指南小组并没有考虑到经常需要应用这些药物的其他疾病（如荨麻疹）。14、鼻内H1-抗组胺药应该用来治疗变应性鼻炎吗？建议：我们建议患季节性变应性鼻炎的成人（条件性推荐低质量的证据）和儿童（条件性推荐非常低质量的证据）使用鼻内H1-抗组胺药。对于患持续性变应性鼻炎的成人和儿童，在获得更多的H1-抗组胺药相对有效性及安全性的数据之前，我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用鼻内H1-抗组胺药（条件性推荐非常低质量的证据）价值观和意愿：建议季节性变应性鼻炎患者使用鼻内H1-抗组胺药在减少症状方面有相对较高的价值，但在罕见的或轻度的不良反应风险方面价值相对较低。不建议持续性变应性鼻炎患者使用鼻内H1-抗组胺药在其不确定疗效和可能的不良反应方面有相对较高的价值，但在可能小幅度减少症状方面价值相对较低。15、与鼻内H1-抗组胺药相比，新的口服H1-抗组胺药应该用来治疗变应性鼻炎吗？建议：相比于鼻内H1-抗组胺药，我们更建议季节性变应性鼻炎的成人患者（条件性推荐中等质量的证据）和持续性变应性鼻炎的成人患者（条件性推荐非常低质量的证据）使用新一代的口