“局麻药最低镇痛浓度”与硬膜外镇痛

“局麻药最低镇痛浓度”与硬膜外镇痛杨吉武徐建设陈晔明等综述术后硬膜外镇痛术已在临床广泛应用，确实是一种有效的镇痛方法。但在实践中发现尚存在一定的副作用，其中以伴有运动神经阻滞以及镇痛不全最为常见，由此可给病人留下不愉快的体验，也使外科医生对术后硬膜外镇痛持有偏见。推敲这些副作用的产生，主要与局麻药的浓度与剂量有较大的关系。因此，1995年Columb等[1]为指导硬膜外镇痛的合理用药，提出“局麻药最低镇痛浓度”（MLAC）新概念，目的在于提供硬膜外腔镇痛用药配方的客观依据。本文就此问题进行综述。1概念是MinimumLocalAnalgesicConcen-tration的缩写，直译为“最低局部镇痛浓度”，是Columb等[1]首先提出的新概念，其含义是：在分娩第一产程期间经硬膜外腔注入局麻药20ml，藉以寻求达到半数镇痛有效的最低局麻药浓度(EC50)。测定局麻药MLAC的研究对象是ASAⅠ～Ⅱ级的初产妇，于宫口开大5cm前经L、3或L、4间隙穿刺硬膜外腔，并置入导管3cm，一次性注入预设定的目标浓度局麻药20ml，注药时间5min。在注药后60min内采用100mm视觉模拟评分法评估镇痛效果。标准是：VAPS＜10mm者，认为目标浓度镇痛有效(阳性)；VAPS＞10mm时，经硬膜外腔追加0.25%布比卡因或1%利多卡因12ml后有效者，认为目标浓度镇痛无效(阴性)。如果VAPS＞10mm，经硬膜外腔追注布比卡因或利多卡因而仍然无效者，视为硬膜外镇痛失败（可能也与穿刺或置管失败有关），对此类病例均予剔除不计入统计。采用“序贯增减法”(up-downsequentialallocation)对预设定的目标浓度进行研究[2]，对每一个观察对象选定的目标浓度系根据其前一例的实验结果确定。即在测定某一局麻药的MLAC时，先根据临床经验选择一个起始浓度，并确定每一次增减的浓度梯度。第1例观察结果如果为阳性，下一例的目标浓度将下降一个浓度梯度，如果仍为阳性，则第3例的目标浓度再下降一个浓度梯度。依此类推，直到出现阴性结果。一旦观察到阴性结果，则下一例的目标浓度将上升一个浓度梯度，并依此类推，直到出现阳性结果。如果出现上述剔除不计的病例，则下一例的目标浓度维持不变。在达到预期观察样本数后，计算交叉出现有效和无效病例的局麻药目标浓度，取其平均值即为该局麻药的MLAC值。对于局麻药硬膜外腔镇痛的满意浓度，似乎应以EC95制订其最低有效浓度更为合理。但药物浓度-累积反应曲线(concentration-cumulativeresponsecurve)基本上都呈S型曲线，在曲线的两端比较平坦，中部比较陡直。因此，取其曲线中部的参数值具有更高的灵敏度，所以EC50所反映的局麻药效能比EC95更为灵敏[1]。2与局麻药效能的评价药物量效关系指出，研究药物半数有效量与半数致死量是评价药物效应的重要指标。例如：MAC是吸入麻醉药的半数最低肺泡浓度[3]，其值的大小是反映和评价吸入麻醉药药理特性和麻醉效能的重要参数。各种局麻药同样存在不同的作用强度，但对不同局麻药的效能比较，目前尚缺乏适合于临床实用的指标[5]。传统上常用Cm反映局麻药相对效能的指标[13]。Cm是指在一定时间内能够阻滞神经冲动传导的最低局麻药浓度，它虽可反映各种局麻药的相对效能，但影响Cm的因素众多，诸如电解质浓度、神经纤维束粗细、pH值等，特别在局麻药用于硬膜外麻醉或镇痛时，常使Cm不能反映该局麻药产生麻醉或镇痛作用所需要的最低浓度。因此，从指导临床的意愿出发，有必要设法提出一个适用于临床的实用指标，这样既能评价局麻药的效能，又能提供不同局麻药之间的横向比较，就具有更大的价值。临床麻醉实践中，为确保确切可靠的硬膜外麻醉或神经阻滞的镇痛效果，习惯采用较实际需要为高的局麻药浓度，从而往往造成过深的阻滞，其药物浓度-累积反应S型曲线的顶部因而表现为平坦状，由此可掩盖不同局麻药麻醉效能的细微差别。罗哌卡因的结构介于利多卡因与布比卡因之间，临床效能也介于两者之间，但罗哌卡因的最大特点在于感觉与运动阻滞分离，与布比卡因相比其心脏毒性更低[11、12]。但是，近年有不少设计严密的临床研究表明，罗哌卡因与布比卡因在镇痛效能、感觉与运动分离阻滞，以及心脏毒性等方面并没有显著性差异[6]，其中的一个主要原因就在于两者所用的浓度都远超过了实际需要的浓度，在过深阻滞水平上进行比较，其区分精度自然会降低。如今，Columb引入MLAC，就能在不同局麻药之间的横向比较中看到差异。例如：通过测定罗哌卡因与布比卡因MLAC进行比较，可得知罗哌卡因的麻醉效能仅是布比卡因的60%，由此推理出罗哌卡因的毒性也小于布比卡因，这与罗哌卡因麻醉效能较弱可能有关，因此，罗哌卡因的毒性就有重新评估的必要性[5]。另一方面，如果罗哌卡因与布比卡因都是过量应用而造成过深阻滞，则罗哌卡因的感觉与运动分离阻滞的特点就会被掩盖。可以看出，采用MLAC进行临床比较研究的科学性将会更强。3与硬膜外镇痛方案硬膜外阻滞具有可控性好、适用性广等优点，目前已广泛应用于麻醉、术后镇痛、产科镇痛和癌痛镇痛等，在临床上已具有重要的地位[9]。术后硬膜外腔镇痛（PCEA)是手术室以外最常用的镇痛方法之一，可让病人自己参与评定镇痛效果。临床施行PCEA对硬膜外技术提出了更高的要求，不仅要就保证解除疼痛，还需做到不引起运动阻滞和器官功能影响，不产生并发症。但目前难予全面做到，一般仅只考虑镇痛满意，而对副作用的防止还不能完全做到。今知，如果利用MLAC指导术后硬膜外镇痛的合理用药，就有可能在最大程度上提高镇痛效果，同时也防止副作用的产生。目前有关硬膜外镇痛药液配方的制定，其依据主要来自临床经验积累，缺少客观研究的指标数据可循。由于MLAC来源于产科硬膜外分娩镇痛，将局麻药在硬膜外腔镇痛的效能转变为客观数据，因此，可为制定与评价硬膜外镇痛药液配方提供一定的客观依据[8]。3.2.1局麻药浓度的选择不同的局麻药有其不同的MLAC，表明其麻醉效能也是不同的。根据MLAC配制不同浓度的局麻药，就可将术后镇痛和分娩镇痛药液配方做到最符合临床应用的要求。用临床经验制定的配方，也可再用MLAC做进一步评价，以检验其是否符合“最低镇痛有效浓度”的要求。另外，当初用一种新的局麻药施行硬膜外镇痛，可通过测定其MLAC初步制订出配方，其偏差可能是最小的，从而可避免盲目探索和纯经验积累的做法。表1是不同实验测定的不同MLAC值。局麻药与阿片类药的配比经验指出，局麻药加用阿片类药，其镇痛效果将趋于更完全，两者存在相互协同增强的关系。但有人提出，氯普鲁卡因与阿片类药之间存在相互拮抗[7],其具体机理尚未阐明。如何能客观评定局麻药与阿片类药在硬膜外腔阻滞中是相互协同还是相互拮抗，尚有待于进一步研究。目前临床研究表明，不同的阿片类药能够协同性降低局麻药的MLAC，其降低强度则根据阿片类药浓度的变化而改变（见表2）。局麻药中的阿片类药浓度过低，往往不能达到相互有效协同的目的；浓度过高或剂量过大则容易引起恶心、呕吐、瘙痒等副作用[14、15]。如何做到两者的最合适配比，也是有待于研究的课题，通过不同浓度阿片类药对局麻药MLAC影响的研究，就有可能得到较正确的答案。4概念的发展前景评价某种吸入麻醉药效能的MAC，是衡量某种麻醉药强度的指标。同样，MLAC也是一种衡量某种局麻药效能的客观指标，并可用以提供横向比较[4、5]。但是，目前MLAC还仅是实验测定数值，如何在具体指导临床方面，尚有以下几个问题需要研究解决：①布比卡因的MLAC是0.104%(w/v)，能实际提供临床应用的镇痛浓度需要MLAC的多少倍?②不同局麻药在相同的nMLAC下是否具有相等的麻醉效应(n为系数)?③MLAC是针对第一产程宫缩痛所测得的数据值，这个数据是否可以扩展应用到不同性质、不同部位的硬膜外镇痛[8]?④是否能够通过MLAC的测定，反向推测疼痛的强度，从而使疼痛程度也能得到量化，它与VAPS评分值的关系又如何?综上所述可知，MLAC是评价局麻药效能的一个指标，在阻滞麻醉和镇痛治疗中有可能发挥其既精确、又量化的重要作用。参考文献1.MalachyO,Columb,etal.AnesthAnalg1995,81:833.2.DixonWJ,etal.McGraw-Hill1983:429～39.3.StankiDR,etal.Anesthesia1994:1133～8.4.LyonsG,etal.BrJAnaesth1998,81:899～901.5.PolleyLS,etal.Anesthesiology1999,90:944.6.MedgeD，Owen,etal.AnesthAnalg1998,86:527～31.7.PolleyLS,etal.AnesthAnalg1996,83:987.8.CapognaG,etal.BrJAnesth1998,80:11.9.FlisbergP,etal.JCardiothoracVascAnesth2001,15:283～7.10.PolleyLS,etal.1998,89:626.11.SantosAC,etal.Anesthesiology1995,82:734～40.12.KnudsenK,etal.BrJAnaesth1997,78:507～14.13.MadanR,etal.AnesthAnalg2001,93:1593～7.14.SilvaseiM,etal.EurJAnaesthesiol2001,17:448～55.15.HennP,etal.Anaesthesist2000,49:721～4.