Ⅱ型糖尿病诊疗规范

Ⅱ型糖尿病诊疗规范【定义】2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）指由于胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷引起慢性血糖升高主要表现内分泌疾病。【病因】2型糖尿病病因不明确。遗传因素和环境因素共同参与期发病过程。【临床表现】1．代谢紊乱症状群：糖尿病的临床表现常被描述成“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，眼房水、晶体渗透压改变而引起去屈光改变致视力模糊。许多患者也可无任何症状，仅有高血糖。2．并发症和（或）伴发病表现。（1）急性并发症T2DM的急性并发症包括糖尿病酮症及酮症酸中毒、低血糖症、糖尿病高血糖高渗状态和乳酸酸中毒等，其中以酮症酸中毒和低血糖症最为多见。1）糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）患者多具有烦渴、多饮、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，也可因上述症状加重而就诊；可出现呼吸深快，呼气有烂苹果味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，病情严重时有尿量减少、皮肤粘膜干燥、脉快而弱、血压下降、四肢厥冷等失水表现，甚至出现昏迷。需要注意的是，儿童患者以上表现可不典型，或以呼吸道感染、消化道症状、急腹症等前来就诊。表1DKA的主要诊断和分级标准2）低血糖症糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖控制达标的主要障碍。低血糖分类：（1）严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；（2）症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状；（3）无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理。3）糖尿病高血糖高渗状态（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神智改变，是糖尿病严重的急性并发症之一，病死率高。任何年龄的男女均可发病，出现多尿、烦渴、体重下降、恶心、呕吐以及脱水，当血浆有效渗透压大于320mOsm/L时脱水征更为明显，患者出现循环功能不全、低血压、少尿或无尿、脉搏细数、四肢厥冷等休克表现。4）糖尿病乳酸酸中毒轻症可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡和呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、恶心、呕吐、头痛、头昏、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大，最后可导致昏迷及休克。乳酸酸中毒时血乳酸≥5mmol/L，严重时可高达20～40mmol/L。（2）慢性并发症糖尿病的慢性并发症主要包括大血管和微血管病变。大血管病变表现为大动脉的粥样硬化；微血管病变是糖尿病的特异并发症，主要表现在视网膜、肾脏、神经和心肌组织，尤以糖尿病肾病和视网膜病变最为特异和重要。1）糖尿病肾病T2DM肾病所致损害参考1型糖尿病所致肾病分期，分为5期。分期如下，Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20μg/min或30mg/d)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200μg/min或30～300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。值得注意的是，T1DM患者可出现以下情况，如白蛋白尿不伴视网膜病变、血压特别高、蛋白尿迅速进展、出现血尿、存在全身性疾病等时应考虑非糖尿病性肾病；鉴别困难时，可以通过肾脏穿刺病理检查进行确诊。糖尿病肾病达到肾衰竭者需透析或移植治疗。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗。2）糖尿病视网膜病变视网膜改变可分为六期，分属两大类。I期：微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上I～Ⅲ期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明。以上Ⅳ～Ⅵ期为增殖性视网膜病变（PDR）。（表2）糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间（表3）。临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血糖（含糖化血红蛋白）、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史等；眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、IRMA、VB、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。表2糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变,但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血表3糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3个月早期DR0-NPDR中度：q3-12mNPDR重度：q1-3m3）糖尿病周围神经病变：糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差相关。糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：1）远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型；2）局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；3）非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)；4）多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状；5）自主神经病变：糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。4）糖尿病大血管病变糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关。心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展较快。作为代谢综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。【辅助检查】糖代谢异常严重程度或控制程度的检查：尿糖、血糖和OGTT、糖化血红蛋白。胰岛β细胞功能检查：胰岛素释放试验、C肽释放试验等。并发症检查：急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心肝肾脑眼科、口腔及神经系统系统的各项辅助检查等。有关病因和发病机制的检查：GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等。【诊断】目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999），要点如表4表42型糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)*1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或3）葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断≥11.1(200)≥7.0(126)≥11.1(200)【鉴别诊断】2型糖尿病需与1型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、其他特殊类型糖尿病鉴别。【治疗】糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。（表5）表5.中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹_10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150*毛细血管血糖生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。1）口服降糖药物口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）。（1）双胍类：目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。适应证：①T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。②T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。临床应用：儿童不宜服用本药，除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗。（2）磺脲类药物：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。适应证：SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。年龄40岁、病程5年、空腹血糖10mmol/L时效果较好。随着疾病进展，SUs需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当T2DM晚期β细胞功能几乎消失殆尽时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而必须采用外源性胰岛素替代治疗。（3）噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。（4）格列奈类药物：需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。（5）α-糖苷酶抑制剂：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。（6）二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前临床应用的有维格列汀、沙格列汀、西格列汀。2）胰岛素治疗（1）由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖。（2）一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。（3）开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。3）GLP-1受体激动剂：促进胰岛β细胞增殖、减少凋亡，增加胰岛β细胞数量。可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。目前临床常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽。【入院标准】1.初发糖尿病无并发症及合并症，饮食、运动血糖控制不佳，空腹血糖＞9mmol/L或/和餐后血糖＞14mmol/L。2.非初发糖尿病，饮食、运动、药物治疗血糖控制不佳，空腹血糖＞8mmol/L，餐后血