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浅读《不确定性和医疗保健的福利经济学》有感一、基本梳理本文于1963年发表于《美国经济评论》，是有关于医疗保健和信息经济学的经典文献。这篇文章对于卫生经济和卫生政策的研究者和决策者来说可谓是指导性的著作。由于卫生经济学在中国还没有长足的发展，国内专家学者对于这一领域涉足甚少。因此，我尝试的去理解这篇文章所传达给我们的信息。文章基本用现代微观经济学的方法和语言，建立了医疗保健经济学的分析框架，被视为卫生经济学的开山之作。阿罗认为医疗保健市场有显著的不确定性、外部性、信息不对称等特征，由此产生了逆向选择、道德风险、委托－代理等问题，医疗保健市场是不完全竞争市场，存在市场失灵。他依据福利经济学第一与第二最优原理，分析了医疗市场失灵的原因：主要是由于风险承担的不可销售性与信息的无法完全市场化导致了医疗保健市场偏离完全竞争状态首先，文章中提到了有关信息不对称的问题。在此之前的微观经济学课程中，我们已经对信息不对称有了初步的了解。在网上一查才得知，阿罗是最早提出信息不对称这个概念的，而且正是在这篇文章中提出的。阿罗关于信息不对称的理论观点大致可分为以下四种：(1)患者较弱的信息获取能力导致其有较弱的判断力（2）医生既是信息的提供者也是服务的提供者（3）患者即便获得了一些正确的信息，也不一定能够正确的解读（4）医疗具有很多不确定性在先（5）错误选择的成本很高本文首先对涉及到的基本理论进行讲述;第二部分“医疗保健市场的特征”对医疗市场的行为典型特征进行概括；第三部分“与确定条件下竞争性模型比较”将医疗市场行为与之经行了比较；第四部分“与不确定条件下理想竞争模型比较”将医疗市场行为和前提条件与不确定条件下理想竞争市场进行比较，并试图说明第二部分的哪些特征是偏离竞争性前提的结果：在确定性条件下，偏离表现在产品的不可销售性、供给规模递增、市场进入受限与产品差别定价等四方面；在不确定性条件下，偏离表现在针对所有可能风险的保险市场的缺失与医疗效果的不确定性两方面。医疗保健市场失灵会产生低效率。对此，阿罗指出，医疗保健市场最优状态没有实现时，社会在一定程度上会认识到其与最优状态之间的偏离，非市场补偿性制度就会出现，促进医疗市场向最优转化，旨在纠正由市场失灵产生的低效率。二、信息不对称问题分析其实，本文结合当下实际，能给我们不少提示。当前的医患关系之所以紧张，除了体制原因外，很大程度上都是由于信息不对称问题导致的。在一个信息传播速度和广度都有很大限制的年代。患者得不到应有的信息，因此导致了对于从医生意见的被动接受。在没有互联网的年代，不论是医生还是患者，对于医学知识的正确理解都是建立在学术和临床的双重积累。想要单纯的通过信息渠道的理顺来达成知识的平行是不可能的。而在当今互联网普及，手持移动设备泛滥，优质信息源层出不穷的年代，医疗信息不对称理论是否还会存在呢？信息技术的发展是否会缩短甚至是消灭掉信息不对称带来的医疗问题呢？阿罗之所以在《不确定性和医疗保健的福利经济学》中提出了信息不对称理论，重要的一个原因就是医疗的复杂性导致的大量不确定因素产生。而不确定因素造成了信息的有效价值降低。随着医学的不断发展，存在于医疗中的不确定因子虽然在不断减小，但依旧大量存在。因为疗效的不确定，所以任何信息的获取都未必可以得到必然的结果。他认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性：一方面，疾病的发生具有不确定性;另一方面，一旦生病并采取治疗，治疗效果也存在不确定性。这两方面的不确定性，导致一系列医疗服务市场的特殊性。首先，医疗服务行业涉嫌价格歧视。阿罗指出，如果医生发现自己总有空闲时间，医疗服务的价格可能会或明或暗的下降;如果医生没有足够的时间去满足需求，医疗服务的价格肯定会上升。换句话说，医疗服务的价格牵扯到隐性和显性价格固定的问题，当价格名义上固定的时候，医生总是可以通过调节需求量来增加自己的收入。这也是价格竞争之所以不受欢迎的原因。其次，进入医疗行业受到执业许可的限制，这当然会限制供给，增加医疗服务的成本。再者，人们对医疗服务需求具有不确定性和不可预测性，医疗服务只有在人们生病时才被重视，平时即便一个人再富裕，也不会太多的投入医疗保健中，而一旦生病时，即便明知被动也无法改变状况。三、对中国医改的启示在医改的讨论中，目前争论最大的是有关市场化的问题，以及市场机制与政府主导的关系。医疗保健市场不同于完全竞争市场的特殊结构特征很大程度上就是为了纠正其对完全竞争状态的偏离。如财政补贴、慈善行为等非竞争性行为就可用这种补偿性制度解释，医疗保障问题本质上就是这种适应性的表现。这些市场适应行为有时反而阻碍了竞争，无助于效率提高。微观经济学讲到，完全竞争的市场可以导致帕累托意义上的社会最优。因此，在医改的过程中套用“市场化”的思路不足为奇。值得警醒的是，真实中基本上找不到理论所假定的完全市场，各色的市场失灵可能需要其他社会组织的介入。因此卫生经济活动有很大成分是由国家干预的，其公益性和福利性的根本属性不允许对其进行完全市场化操作。卫生事业的持续、稳定、协调发展，既要发挥计划调节整体、宏观和长期性的调控优点，又要发挥市场调节决策快、效率高、重需求、讲竞争的特点，对涉及公共产品实行政府负责、财政预算保证的政策，不收费或低收费；对高端奢侈的私人消费品价格可放开，由市场调节。政府主导并非不要市场，没有市场作用的政府调控，势必回复到计划经济时代的模式；要求市场调节，也不是要弱化政府的作用，没有政府调控下的市场运行，趋利倾向将是以群众的健康利益为代价。市场化与政府主导两种机制并不矛盾，它们应该各自发挥主导或调控的作用，促使整个医疗卫生系统协调发展，满足不同人群的医疗保障需求，从而提高卫生服务的公平性。在我国目前的生产力水平下，短期内不大可能涌现大量非营利性医院，因此（1）基本医疗服务的提供只能主要依靠政府，即提供基本医疗服务应由公立医院发挥主导作用。除了满足基本医疗服务需求外，对大量的非基本医疗服务需求，如高端服务需求或多元化医疗服务需求等，此类性质的医院具有赢利性质，完全可由市场机制发挥作用，凭借市场竞争机制的作用，促使这类医疗服务质量不断提高（2）政府要把本该由市场决定坚决还给市场，才能集中精力制定相关制度，才能集中精力搞好公共卫生管理与服务、基层卫生服务网络建设、行业管理和疾病预防与控制等方面的工作。（3）加强医政日常监督执法力度，广泛开展医政执法活动，反垄断、反倾销，监控服务价格、防止价格欺诈等不正当竞争行为，取缔不符合质量要求的卫生服务提供者，依法保护人群享有的正当健康权益，维护医疗服务市场公平竞争的环境。附：(1)道德风险案例假定东南大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。因此，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。(2)逆向选择案例二手车市场是一个典型的案例。二手车市场,即旧车交易市场。照我们通常的想法,既是市场嘛,一边有卖车的,一边有买车的,大家公平交易,是不会出啥问题的。比如,你这辆二手车使用的年头比较短,性能和质量还不错,就应该也能够卖一个好价钱。反之,性能和质量比较差,就应该也只能卖一个不好的价钱。是这样吗?不是的。假如有一辆较好的二手车,准备进场交易。这车究竟质量怎样,性能如何?应该说只有卖车人最清楚。但买车人就不同了。他从来没用过这辆车,车子质量究竟如何,他可以说是浑然不知。怎么办呢?为了慎重起见,也为了防止风险,买车人必然要尽量杀价,本来值10万元的,他只出8万。卖车人呢,明知道我这车完全可以值10万的嘛,偏要我8万元出手,当然不干。一个坚持要价,一个拼命杀价。僵持的结果,自然是谈不下来。最终,这辆好车只好退出市场,不卖了。一辆辆好车,陆续退场,剩下的车质量越来越差。而车的质量越差,买车人就越要杀价。就这么着,经过卖车人与买车人一轮又一轮博弈,最终,二手车市场只能是一天天萎缩,甚至倒闭关门。这就是事与愿违,也就是逆向选择。