《中国急慢性非特异性腰背痛管理指南》解读

中国急/慢性非特异性腰背痛管理指南解读目录•背景•中国慢性非特异性腰(背)痛管理指南•中国急性非特异性腰(背)痛管理指南腰背痛背景•发病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的常见疾患之一，目前已成为患者就医的第五大常见原因；•危害性大：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生活自理能力：•给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同比增加了263亿。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.我国缺乏非特异性腰背痛诊疗规范•部分欧美国家对于非特异性腰背痛[6-8]都已制定了相关的临床诊疗指南。然而，我国作为全球人口第一大国，腰痛的人群年患病率高达26.1%[9]，却至今缺乏针对非特异性腰背痛的诊疗规范临床需要规范诊治的指导意见中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会参考欧美等国家近年来的指南，结合中国流行病学、治疗特点中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南•规范诊治流程•指导合理用药•提高诊治水平目录•背景•中国慢性非特异性腰(背)痛管理指南1.概述2.临床表现3.病因及发病机制4.诊断5.治疗•中国急性非特异性腰(背)痛管理指南非特异性腰背痛（Nonspecificlowbackpain,NLBP)定义：病程至少持续12周，病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛[6,8,10]。根据病程划分：•“慢性”指腰背痛病程至少持续12周；•对于“复发性腰背痛”则要求本次发作时间至少已持续了12周；非特异性腰背痛定义及分类流行病学在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%[13-16]。约44-78%的患者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%的患者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力[17-19]目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其患病率大约为23%；而11-12%的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍[20]。我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，体力劳动及伏案工作者都是高危人群。临床表现•非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者甚至可出现睡眠障碍[36,37]。•疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后加重，予以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。•体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点(triggerpoint，扳机点)，研究证实扳机点的数量与疼痛程度和睡眠质量密切相关[38]。《颈腰痛杂志》;2003;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.2012Apr;42(4):A1-57；PainMedicine2013;14:1964–1970病因及发病机制•非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，但可导致腰背痛的病因较多，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性因素，化学性因素及社会心理学因素等[39-51]，都可能导致腰背痛的发生。重要病理机制：“疼痛—肌紧张—局部血循环障碍”恶性循环《中国康复医学杂志》2010;25(10):1009-12.《日本医学介绍》2003腰痛疾病疼痛肌紧张局部循环障碍诊断及预后评估•首要检查目的：重复筛查“红色警示”,评估“黄色警示”，排除特异性腰痛•腰背痛分类：特异性的脊柱病变导致的腰背痛；神经根性腰背痛；非特异性腰背痛•诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostictriage）：–第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特异性病变–第二步：除外脊柱部位特异性病变–第三步：除外神经根痛红色警示：与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能由全身性疾病引发的腰背痛黄色警示：预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素诊断与预后评估•体格检查和病史采集推荐应用诊断鉴别分类，排除特异性脊柱病变和神经根疼痛；推荐应用黄旗警示进行预后评估；不推荐应用脊柱触诊试验、软组织试验、运动试验、直腿抬高试验用于慢性非特异性腰背痛诊断。•影像学推荐应用X线评估结构损伤；推荐应用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛；推荐伴有放射性症状的患者、疑似椎间盘炎症、赘生物压迫的患者，MRI为最佳影像学检测手段。•预后因素：建议在慢性非特异性腰背痛患者进行工作环境因素、心理因素、情感因素等方面的评估。评估红色警示，排除全身疾病导致的特异性腰背痛•红色警示(redflag)是与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能由全身疾病引发的腰背痛BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.年龄病史症状体检年龄20岁近期有暴力损伤病史持续进展性的非机械性疼痛(卧床不缓解)存在脊柱结构性畸形年龄55岁既往肿瘤病史存在系统性疾病，全身不适持续性严重的腰椎屈曲受限长期使用皮质类固醇类激素存在广泛的神经系统疾病(包括马尾综合征)药物滥用、免疫抑制或HIV存在不能解释的体重持续性下降同时存在胸部疼痛同时存在发热病史采集•病史采集内容包括：疼痛部位疼痛程度发病时间发病的原因（推测）治疗史对疼痛的态度既往史发病前从事工作患者提供的其他信息（其他医院的检查治疗；单位和家庭中的人际关系等）体格检查•被动直腿抬高试验循证研究表明，被动直腿抬高试验对于神经根病诊断的敏感性较高，但特异性低。这意味着被动直腿抬高试验阳性存在一定的假阳性，单凭被动直腿抬高试验阳性不足以诊断神经根病。建议临床医生在下结论时，应慎重。脊柱触诊和活动试验•作为辅助的检查手段，用来判断是否适合手法治疗和评估治疗措施的疗效•检查内容包括脊柱的对称性、脊柱活动范围和角度、椎旁组织是否正常等•因脊柱触诊检查不精确可靠，不能仅依靠脊柱触诊结果来诊断慢性非特异性腰背痛。影像学评估•常用的脊柱影像学检查包括：X线平片、CT、MRI、骨扫描、骨密度检查。推荐应用X线平片评估骨结构情况；推荐采用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛；推荐在有严重红色警示(redflag)和有神经根症状的患者应用MRI诊断；不推荐MRI、CT、小关节封闭用于小关节源性疼痛的诊断和椎间盘源性疼痛的分类。评估黄色警示，判断患者预后•黄色警示是预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.发病慢性化个人因素年龄肥胖体质状况受教育程度低背部和腹肌肌力强度疼痛和功能障碍较严重吸烟心理因素应激悲痛愤怒抑郁情绪逐渐低落负面情感躯体化认知障碍对于腰背痛的不恰当的关注及理解不恰当的疼痛行为职业因素体力劳动工作需要频繁上举重物需要经常弯腰、扭腰初回工作岗位时无法提供强度较轻的工作操作震动性工具工作满意度较低工作内容单调工作满意度较低，工作中精神高度紧张社会对于相关职业的支持程度治疗要点•总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能，恢复正常活动，预防残疾，维持工作能力•药物治疗短期使用NSAIDs和弱阿片类可用于疼痛缓解；可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态；•物理治疗推荐经指导的运动疗法用于CLBP治疗。•有创治疗非手术侵入性治疗、外科手术的应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.药物治疗药物推荐意见NSAIDS•NSAIDS对于缓解慢性腰背痛有效，但考虑到不良反应，建议应用时间不超过3个月肌松药•应用肌松药来缓解慢性腰背痛患者的疼痛及肌紧张状态，应用时应尽量选择中枢抑制作用小的肌松剂阿片类药物•其他治疗方式无效的患者推荐使用弱阿片类药物治疗，如盐酸曲马多•由于蓄积可能增加危险，优先选择缓慢释放的弱阿片类药物，规律给药而不是疼痛时给药抗抑郁药•可应用抗抑郁药作为缓解疼痛的辅助用药，但患者合并有下列疾病时禁用：肾脏疾病、青光眼、妊娠、慢性阻塞性肺病、心衰抗癫痫药•低质量研究证据证实加巴喷丁对于缓解慢性腰背痛无效。中药治疗•低质量研究证据证实中药可缓解慢性腰背痛药物治疗——肌松药循证证据药物循证证据疗效苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)•两个高质量研究表明短期应用四氢西泮可有效缓解疼痛和改善整体状况非苯二氮卓类(如乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)•高质量RCT显示，乙哌立松可有效缓解肌紧张、减轻椎旁肌压痛、提高脊柱活动度，缩短手指距地面距离、增加椎旁肌血氧含量和血流量，改善血液循环；其改善肌紧张作用在用药3天即可显现•另有研究表明肌松药联合非甾体抗炎药，较单用非甾体类抗炎药可显著缓解疼痛，提高总体改善率，并有效改善活动度安全性苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)•嗜睡、镇静等中枢抑制不良反应较常见非苯二氮卓类(如乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)•如乙哌立松中枢抑制类不良反应已显著减少，最常见的不良反应为恶心、厌食等轻度不良反应BeltrameA,etal:Minervamedica2008,99(4):347-352.SakaiY,etal..Spine2008,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy2008,25(10):1010-1018.高中伟:中国医学创新2011(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989IkumasaNakajima.Myonal®intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201对于腰痛患者，肌肉松弛剂是医生最常处方的药物种类之一6935124020406080NSAIDS肌肉松弛剂麻醉止痛剂对乙酰氨基酚处方药物所占百分比（%）一项纳入219例年龄在20-69岁间因腰痛发作而就诊的腰痛患者的纵向研究表明，非甾体类抗炎药(NSAIDS)及肌肉松弛剂是医生最常处方的两类药物。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14OshihitoSakai,MD.Spine.2008,,33(6),581–587TheEffectofMuscleRelaxantontheParaspinalMuscleBloodFlowARandomizedControlledTrialinPatientsWithChronicLowBackPainYoshihitoSakai,MD.*YukihiroMatsuyama,HiroshiNakamura,MD.*YoshitoKatayama,MD.*ShiroImagama,MD.*ZenyaIto,MD.*AkiraOkamoto,MD.andNaokiIshiguro,PhD,*研究目的：一项慢性下腰痛患者的随机对照研究，探讨肌松剂对慢性腰痛患者的椎旁肌血流的影响研究结论：服用妙纳4周，有效改善下腰痛患者腰部伸展和屈曲时VAS评分和椎旁肌血流氧合血红蛋白含量，改善腰痛妙纳®改善腰痛患者的椎旁肌血流OshihitoSakai,MD.Spine.2008,,33(6),581–587妙纳®有效改善椎旁肌血流，改善腰痛*P＜0.05*P＜0.01对照组乙哌立松组McKenzie组氧合血红蛋白的相对改变脱氧血红蛋白的相对改变慢性腰痛患者接受4周妙纳治疗后，伸腰时的氧合血红蛋白的相对改变显著高于物理治疗组。N=25