《中国老年人认知障碍诊治流程专家建议》(2014)要点

《中国老年人认知障碍诊治流程专家建议》（2014)要点一、老年人认知功能障碍的概述认知是大脑接收处理外界信息从而能动地认识世界的过程。认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域。认知障碍指上述区域中的一项或多项功能受损，它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至导致患者死亡。到本世纪中叶，我国老年人口将超过4亿，约占全国总人口的30％，因此老年人认知功能障碍的患者也会增多。认知功能障碍不仅是单纯的医学问题，也是严峻的社会问题。神经系统退行性疾病、心脑血管疾病、营养代谢障碍(特别是糖尿病)、感染、外伤、肿瘤、药物滥用等多种原因均可导致认知功能障碍。常见的认知障碍主要有轻度认知功能障碍(mildcognitionimpairment，MCI)和痴呆两类。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态MCI的干预对延缓痴呆的发生、发展至关重要。老年期痴呆是以认知障碍表现为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病。按病因分为阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)、血管性痴呆(vasculardementia，VaD)、额颞叶痴呆(FTD)、路易体痴呆(DLB)和其他类型痴呆等，其中AD最为常见。二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断(一)老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则1.老年人认知功能障碍的筛查与评估流程：见图1。2．常用的评估工具：(1)认知功能评估：①痴呆自评8项问卷；②迷你认知评估量表；③简明精神状态检查量表；④蒙特利尔认知评估量表；⑤记忆与执行筛查量表(2)精神行为症状：①神经精神症状问卷；②老年抑郁量表(3)日常和社会功能：日常生活能力量表3．辅助检查：(1)常规体液检查：血液中血常规、红细胞沉降率、电解质、血糖、肝肾功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、B族维生素、叶酸、梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等检测。有条件者可以进一步检测：脑脊液常规、生化、细胞学、Tau蛋白、Aβ42检测、基因检测、脑组织活检等。(2)神经影像学：常规推荐头部MRI检查(包括冠状位海马扫描)，若条件限制，可选择CT扫描。有条者可进一步行正电子发射型断层成像(PET)、单光子放射计算机断层成像(SPECT)检查。(二)MCI的诊断和分型1．MCI的诊断流程：MCI的诊断流程分为3步：(1)根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛查出MCI患者；(2)根据认知损害的特征区分MCI的临床亚型；(3)进一步寻找可能的病因。2．MCI的诊断标准：同时符合以下几项：(1)患者或知情者主观感觉有认知功能的下降；(2)客观检查有认知功能受损；(3)日常生活功能基本正常；(4)不符合痴呆的诊断标准。3．MCI的临床分型：认知损害可以是记忆力损害，也可以是记忆力以外的损害，如执行功能、注意力、语言能力等。根据是否存在记忆力下降可将MCl分为遗忘型(amnesticMCI，aMCI)和非遗忘型(non-amnesticMCI，naMCI)；根据损害区域可分为单区域型和多区域型。4．病因：MCI确立诊断后，进一步分析可能的病因有助于预后的判断。变性疾病常隐袭起病、进行性加重；血管性疾病常突然起病，多伴有血管性危险因素、卒中或短暂性脑缺血发作病史；有精神疾病因素的患者常有焦虑或心境障碍病史；部分患者可继发于其他系统性疾患如心房颤动、充血性心力衰竭、糖尿病和肿瘤等。5．MCI的筛查和诊断工具：(1)神经心理学评估；(2)生物标志物。(三)痴呆的诊断和分型痴呆是认知功能障碍的严重阶段，从病因分型角度可分为3类：第一类包括神经变性性痴呆(AD等)、血管性痴呆、炎症性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类包括系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性痴呆(如酒精中毒、药物慢性中毒等)；第三类包括艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅毒、Wilson病等。现对临床常见痴呆类型进行概述。1．AD诊断标准：AD是老年期最常见的痴呆类型，包括无症状临床前期、MCI和痴呆3个阶段。AD多在老年期隐匿起病，缓慢进行性加重，女性相对多见。主要表现为记忆和其他认知功能障碍，早期出现情景记忆障碍(特别是近事遗忘)，可伴有不同程度的精神行为症状，逐渐影响日常生活能力和社会功能。AD的诊断标准推荐2011年美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会(NIA—AA)标准。临床上对于不能明确原因的认知障碍人群，应及时推荐至专科医生处进一步诊断。2．血管性认知障碍(VCI)诊断标准：VCI是指血管因素导致的从MCI到痴呆的一大类综合征。包括血管性认知功能障碍非痴呆(VC-IND)，VaD和伴有AD病理改变的VD，临床发病率仅次于AD。通常表现为多发大血管性梗死、单个重要部位梗死、多发腔隙性梗死和广泛脑室旁白质损害等。(1)VC-IND的临床特征：①认知障碍但未达到痴呆标准；②认知损害被认为血管因素导致，如突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损害；③有脑血管病史和(或)影像学证据。(2)VaD的临床特征：包括以认知功能损害为核心表现的痴呆症状和脑血管病证据，且两者存在相关性。多发生于卒中后3个月内。诊断要点：①有1个以上血管危险因素；②存在1个以上认知域的损害；④血管性事件和认知损害相关；④认知功能障碍多呈急剧恶化或波动性、阶梯式病程。3．PDD和DLB：PDD和DLB在临床上仅次于AD、VCI常见。4.FTD的诊断标准(四)老年人常见疾病与痴呆1．心血管系统疾病：(1)高血压与认知障碍相关。(2)冠心病中心绞痛和心肌梗死与naMCI可能相关。(3)慢性充血性心力衰竭在临床上常伴有认知功能受损，特别是晚期心衰患者更易出现。(4)心律失常疾病中心房颤动与认知障碍相关性最高2．糖尿病：糖尿病人群中，痴呆患病率较健康人群升高2.2～2.5倍，与AD尤为相关。3．慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等可以导致认知功能损害，造成痴呆的发病率上升。4．甲状腺功能障碍：(1)较严重的甲状腺功能减退患者可出现精神运动迟缓、注意力不集中、淡漠、嗜睡及抑郁等。导致痴呆者少见。(2)甲状腺功能亢进当神经心理症状进展时几乎总伴有该病的系统性表现。5．酒精：酒精滥用与多种认知障碍有关。6．维生素B12缺乏：维生素B12缺乏可导致类似痴呆的神经精神综合征。长期维生素B12缺乏可导致精神病症和严重痴呆。7．感染：中枢神经系统感染性疾病可导致痴呆。8．梅毒：由梅毒导致的痴呆一般称为麻痹性痴呆。9．获得性免疫缺陷综合征(HIV)：多数HIV患者会发生痴呆。10．Creutzfeld-Jakob病11．抗精神病类药物与镇静安眠药：抗精神病药物可增加脑卒中和痴呆等脑部疾病的风险。12．正常压力性脑积水：正常压力性脑积水典型临床三联症为步态障碍、尿失禁和痴呆。13．颅内占位性病变：老年人中慢性硬膜下血肿和特殊部位脑膜瘤导致认知功能下降者较常见。14．副肿瘤综合征三、认知障碍的药物治疗认知障碍治疗包括药物治疗、心理/社会行为治疗和康复治疗等，药物治疗仍是当今治疗的主体。目前尚无有效药物逆转认知障碍的病理过程，治疗的主要目的是改善认知功能、延缓疾病进展、提高日常生活能力、延长生存期、减少看护者照料负担等。认知障碍患者的临床症状涉及认知损害、精神行为异常和日常生活能力下降等多方面，治疗应遵循个体化和多方面原则。(一)MCI目前尚无足够证据表明药物干预(包括银杏和抗炎药)可改善MCI的预后，对于血压、血脂、血糖等危险因素的管理及预防性使用阿司匹林和维生素E等减少MCI发展为痴呆的风险需进一步证实。(二)痴呆的药物治疗1．AD：应遵循早治疗、早干预的原则，早期治疗获益高于延迟治疗。胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等)作为AD治疗一线药物，对轻、中度AD患者认知和非认知症状均有效。N-甲基-p天门冬氨酸受体拮抗剂(美金刚)可用于治疗中重度AD。临床上也可将脑代谢增强剂、抗氧化剂、中药等用于AD治疗，如轻、中度AD患者常选用石杉碱甲、尼麦角林、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E或银杏叶制剂等作为协同治疗药物，但其有效性仍有待于进一步证实。2．VaD：胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻、中度VaD患者，对改善认知功能、日常生活能力有一定效果。多奈哌齐可有效改善Binswanger型VaD患者的认知功能和伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)患者的执行功能。抗血小板聚集、控制血压、血脂、血糖等可减少VaD的发病风险。3．PDD/DLB：胆碱酯酶抑制剂可部分改善PDD/DLB患者的认知功能、精神行为异常以及临床医生的整体印象的评估。美金刚对DLB患者的认知和情绪障碍也有一定作用。4．FTD：目前尚未批准任何药物用于治疗FTD。临床常用FTD治疗药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药物、N-甲基-胁天门冬氨酸受体拮抗剂受体拮抗剂等。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可改善FTD患者的行为症状，对于FTD的脱抑制、淡漠、摄食异常等可能有效，但对认知功能改善不明显。小剂量非典型抗精神病药物(如利培酮、奥氮平)可改善FTD的精神行为症状，但存在嗜睡、体质量增加、锥体外系症状等作用，而且可增加高龄患者的死亡风险。。四、痴呆患者的照料与康复1．痴呆患者的照料原则：延缓疾病进展速度，提高患者的生存质量。2．痴呆患者的照料评估：在首次诊断痴呆后要进行全面护理评估，建议每6个月评估患者的痴呆严重程度，按不同阶段，制定照料计划，实施分期照料。3．痴呆患者的分级照料：(1)轻度痴呆患者的照料。(2)中度痴呆患者的照料。(3)重度痴呆患者的照料。应给痴呆患者足够的用餐时间，严重迸食障碍时可留置胃管或空肠营养管进食。卧床患者应定时进行肢体关节的被动活动。要了解患者所服各种药物的不良反应，一旦发生应联系医生，予以及时处理。五、认知障碍中精神行为症状(BPSD）的识别与处理(一)临床症状MCI和痴呆均可出现不同的BPSD，但中晚期更常见。BPSD对认知障碍加重有一定影响，BPSD早期、频发出现提示痴呆病情进展较快。BPSD可分为神经症性、情感性、精神病性人格改变和谵妄几类症状群。1.妄想2.幻觉3.情感障碍4.攻击行为5.活动异常6.饮食障碍7.生物节律改变8.性功能障碍9.谵妄(二)治疗原则1．社会心理治疗：对轻症患者应加强心理支持与行为指导，对重症患者应加强护理，保证适当的营养。主要是尽可能维持患者认知功能和日常生活能力，同时保证患者的安全和舒适。要开展社会心理治疗，必须与患者及其家属保持联系，随访过程中应对患者的痴呆严重程度、精神症状、躯体健康状况及药物治疗情况进行详细的评价。告知有关疾病的知识，包括病情的发展、治疗和预后转归等。家属或照料者应掌握基本的照料原则。2．精神药物治疗：临床研究提示促认知药物胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-n天门冬氨酸受体拮抗剂均可以有效改善BPSD的症状和延缓疾病进展，所以BPSD治疗应以促认知的药物作为基础用药。谵妄的处理原则以治疗原发疾病为主，如抗感染、治疗脑血管意外等。抗精神病药物治疗老年人认知障碍的BPSD仅在非药物干预和促认知药物治疗无效，且存在严重BPSD情况下，允许谨慎使用抗精神病药物，建议首选非典型抗精神病药。用药前应明确告知患者和家属潜在的效益和风险，特别是死亡的风险，应遵循谨慎使用、个体化用药、低剂量起始、缓慢加量、非典型首选的原则，尽可能选用心血管不良反应小，锥体外系反应少，镇静作用弱和无肝肾毒性的药物。(1)抗精神病药物：对于严重妄想、幻觉、激越、攻击行为等精神症状推荐非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平。治疗过程中需注意心血管事件、锥体外系症状及过度镇静的风险。(2)抗抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂较三环类抗抑郁不良反应少、疗效肯定、服用方便，适用于老年认知障碍患者抑郁症状的治疗。包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等(3)抗焦虑药物：主要是苯二氮卓类药物，适用于痴呆患者的焦虑、失眠和激惹治疗。如同时有精神病性症状和睡眠障