《伤寒论》选读重点整理

《伤寒论》选读重点整理2010级中医临床七（曙光）1总论1、成书年代：东汉末年作者：张机，字仲景共有：十卷，二十二篇，一百一十二方2、首次整理；魏晋王叔和首次校正：宋朝林亿首次注解：宋金成无己通行本：宋本《伤寒论》、《注解伤寒论》3、“伤寒”的涵义：伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称。狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病。4、直中：是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接发病于三阴。合病：凡两经或三经同时发病，无先后次第之分者，称为“合病”。并病：若一经的病证未罢，而另一经病又起，有先后之分者，称为“并病”。两感：有表里关系的阴阳两经同时受邪发病。如太阳少阴两感。太阳病篇病邪：寒邪八纲：表、实、寒——阳证病位：在表主症：脉浮，头项强痛而恶寒病机：风寒袭表，营卫受邪【纲要】原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。（6）病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。（7）1、风温：温病误用辛温发汗后的一种变证。与后世温病学中的风温不同。直视：双目前视，眼球转动不灵。再经：第二经。【中风表虚证】原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）2、桂枝汤煎服法：①微火煮；②啜热稀粥；③温覆；④发汗适度；⑤根据病情用药；⑥禁忌。3、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺凤池、风府，却与桂枝汤则愈。（针药并用）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（灵活运用）4、桂枝汤类方方证名主症药物组成桂枝汤头痛、发热、汗出恶风、脉浮缓桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣桂枝加葛根汤+项背强几几+葛根桂枝加厚朴杏子汤下之微喘+厚朴、杏仁桂枝加附子汤遂漏不止+附子桂枝去芍药汤脉促胸满-芍药《伤寒论》选读重点整理2010级中医临床七（曙光）2桂枝去芍药加附子汤微寒-芍药，+附子桂枝新加汤身疼痛，脉沉迟+芍药，生姜，人参5、比较：桂枝汤vs麻黄汤两证均是太阳表证的主要证型，以恶风寒、发热、头痛、脉浮为基本临床表现，为风寒袭表，营卫失调所致。但桂枝汤证基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，唯其汗出，故又称表虚证，治以解肌祛风、调和营卫；麻黄汤证的病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗、脉浮紧为特点，唯其无汗，故又称表实证，治以发汗解表、宣肺平喘。【伤寒表实证】原文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。（39）麻黄汤禁忌证：咽喉干燥者，淋家，疮家，衄家，亡血家，汗家，病人有寒，不可发汗。6、太阳病，八九日不解，表证仍在，继续可用麻黄汤。7、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（尺中迟：脉一息不足四至为迟。这里是指尺脉迟滞无力。）8、麻黄汤类方方证名主症药物组成太阳伤寒发热，恶寒，无汗，脉浮紧麻黄汤证+喘麻黄、桂枝、杏仁、甘草葛根汤证+项背强几几桂枝汤+葛根、麻黄大青龙汤证+烦躁（里热）+生姜、大枣、石膏小青龙汤证+咳、喘桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、半夏、甘草、五味子大青龙汤：《伤寒》中麻黄用量最大（六两）的汤证。9、比较：大青龙汤证vs小青龙汤证大、小青龙汤证均是太阳伤寒兼有里证，俱有发热、恶寒、无汗、脉浮紧，同用辛温解表，方从麻黄汤化裁而来。然而大青龙汤证是外寒内热，兼见郁热烦躁，治法是发汗解表兼清里热，并以解表为主；小青龙汤证是外寒内饮，兼见咳、喘、呕等，治法是发汗解表兼温化水饮，并以蠲饮为主。【表郁轻证】10、表郁轻证方证名主症药物组成桂枝麻黄各半汤证如疟状，一日二三度发桂枝汤+麻黄汤各1/3桂枝二麻黄一汤证形似疟，一日再发桂枝汤+麻黄汤桂枝二越婢一汤证发热恶寒，热多寒少桂枝汤+麻黄、石膏【蓄水证】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之饮，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）五苓散：方中泽泻用量最大。水逆：水饮内停，气不化津，以致口渴引饮，饮入即吐的一种症状，为蓄水重证的表现。【蓄血证】11、蓄血证方证名主症药物组成桃核承气汤证其人如狂，血自下，少腹急结桃仁、芒硝、大黄、甘草、桂《伤寒论》选读重点整理2010级中医临床七（曙光）3枝抵当汤证发狂，下血，少腹硬满，身黄，表证水蛭、虻虫、桃仁、大黄抵当丸证少腹满，小便自利水蛭、虻虫、桃仁、大黄桃核承气汤中桂枝的用途：温通经脉，非解表。12、比较：桃核承气汤证vs抵当汤证vs抵当丸证三证均是血热互结，病在下焦血分的蓄血证，但它们之间却有轻重缓急的不同。桃核承气汤证是蓄血证的轻证，血热初结，热重瘀轻，临床以少腹急结，其人如狂为特点，治当活血化瘀，通下郁热，方用桃核承气汤，该方因硝、黄同用而泻热之力较强。抵当汤证是蓄血证的急重证，瘀血较重，病势急迫，临床以少腹硬满、其人发狂为特点，治当破血逐瘀，泻热除实，方用抵当汤，该方因水蛭、虻虫而破瘀之力大增。抵当丸证是蓄血证的缓证，瘀血较重，但病势徐缓，治当泻热逐瘀，峻药缓攻，方用抵当丸，意在小制其量，改汤为丸，以图缓攻。【合病与并病】原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）【变证纲要】13、坏病：变证。指因误治使原发病出现反常变化，证候错综复杂，已无六经病临床特征的病证。变证治则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝汤禁忌：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者。14、举例说明先表后里、先里后表、表里同治。【热证】15、热证——栀子豉汤类证方证名主症药物组成栀子豉汤证虚烦不得眠，反覆颠倒，心中懊憹栀子、香豉栀子甘草豉汤证+少气+甘草栀子生姜豉汤证+呕+生姜栀子厚朴汤证心烦腹满栀子、厚朴、枳实栀子干姜汤证身热不去，微烦栀子、干姜热证——其他方证名主症药物组成麻杏石甘汤证汗出而喘，无大热麻黄、杏仁、甘草、石膏白虎加人参汤证大汗出，大烦渴，脉洪大知母、石膏、甘草、粳米、人参葛根黄芩黄连汤证喘而汗出葛根、甘草、黄芩、黄连胸中窒→栀子豉汤、心中结痛→栀子豉汤【虚证】16、虚证——桂枝甘草汤类方方证名主症药物组成心阳虚桂枝甘草汤证心下悸，欲得按桂枝、甘草（顿服）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证因烧针烦躁桂枝、甘草、龙骨、牡蛎《伤寒论》选读重点整理2010级中医临床七（曙光）4桂枝救逆汤证惊狂，卧起不安桂枝汤去芍药、蜀漆、牡蛎、龙骨桂枝加桂汤证气从少腹上冲心桂枝汤+桂枝阳虚兼水气苓桂甘枣汤证脐下悸茯苓、桂枝、甘草、大枣苓桂术甘汤证心下逆满，气上冲胸，心悸头眩茯苓、桂枝、白术、甘草桂枝去桂加茯苓白术汤证小便不利桂枝汤去桂枝、白术、茯苓桂枝加桂汤：《伤寒》中桂枝用量最大（五两）。“加桂”作用：平冲降逆（泄奔豚气）。苓桂术甘汤：健脾利水代表方（通阳利水代表方：五苓散）。17、比较：苓桂术甘汤vs苓桂甘枣汤两方在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。苓桂术甘汤证为脾阳虚为主，饮停中焦，症状亦以中焦为主，以心下逆满，气从心下上冲心胸为主；苓桂甘枣汤证为心阳虚为主，饮停下焦，症状以下焦为主，以脐下悸动，有冲逆之势为主。在治疗上虽皆温阳化气、利水消饮，然苓桂术甘汤侧重治理中焦，以白术健脾。苓桂甘枣汤侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。18、虚证——其他方证名主症药物组成脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证发汗后，腹胀满厚朴、生姜、半夏、甘草、人参小建中汤证心中悸而烦，腹中急痛桂枝汤倍芍药、加饴糖桂枝人参汤证协热而利（虚汗下利兼发热表证）桂枝、甘草、白术、人参、干姜肾阳虚干姜附子汤证昼日烦躁不得眠，夜而安静干姜、附子茯苓四逆汤证烦躁，肢厥，恶寒，脉微细四逆汤+茯苓、人参真武汤证身瞤动，振振欲擗地茯苓、芍药、生姜、白术、附子厚朴生姜半夏甘草人参汤证：厚朴：人参=8:1（说明气滞为主）真武汤证：温阳利水代表方。19、小建中汤证的主症、病机、治法是什么？主症：腹中急痛，心中悸而烦，喜温喜按，可兼有轻微恶寒发热。病机：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。治法：温中健脾，调和气血。20、真武汤证的主症、病机、治法是什么？主症：心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或水肿，小便不利，苔白，脉沉。病机：沈阳虚弱，水邪泛滥。治法：温阳利水。21、虚证——阴阳两虚证方证名主症药物组成甘草干姜汤证肢厥，烦躁，吐逆甘草、干姜芍药甘草汤证脚挛急或经脉挛急白芍、甘草芍药甘草附子汤证恶寒，脚挛急，脉微细芍药、甘草、附子炙甘草汤证脉结代，心动悸伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）甘草、人参、桂枝、生姜、麦门冬、生地黄、阿胶、大枣、麻仁（清酒）《伤寒论》选读重点整理2010级中医临床七（曙光）5【结胸证】原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（135）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）22、结胸：有形病邪结于胸膈，出现以胸、胃、腹疼痛为主的一类病证。（寸脉浮，关脉沉）藏结：临床表现与结胸相似，但性质不同，为阴寒内盛、虚实夹杂的病证。（寸脉浮，关脉小细沉紧）潮热：一种热型，发热如潮水一样，定时而发，至时而降。23、结胸证方证名主症药物组成大陷胸汤证心下硬痛拒按，可伴心烦，口渴，潮热，头汗出，不大便等，脉沉紧大黄、芒硝、甘遂大陷胸丸证心下硬满疼痛，颈项强+葶苈子、杏仁、白蜜小陷胸汤证正在心下，按之疼痛，脉浮滑黄连、半夏、栝蒌实三物小白散寒实结胸桔梗、巴豆、贝母【痞证】24、痞证——泻心汤证类方证名主症药物组成热痞大黄黄连泻心汤证心下痞，恶寒大黄、黄连、黄芩附子泻心汤证心下痞，恶寒汗出大黄、黄连、黄芩、附子寒热错杂半夏泻心汤证心下痞满，呕恶，肠鸣下利半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、大枣、人参生姜泻心汤证干噫食臭半夏泻心汤+生姜甘草泻心汤证下利日数十行半夏泻心汤+甘草一两25、比较：半夏泻心汤证vs生姜泻心汤vs甘草泻心汤三证均以心下痞硬为主症，均可见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故心下痞、呕逆为其主要表现；生姜泻心汤证夹有水饮食滞，故以心下痞硬，干噫食臭为主要表现；甘草泻心汤证脾胃虚弱，故以心下痞硬，腹中雷鸣，下利繁剧，水谷不化，干呕心烦不得安慰主要表现。三者病机、征候大体相似，但侧重不同，其治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主，半夏泻心汤为其代表方剂，生姜泻心汤重在宣散水气，甘草泻心汤重在补中和胃。26、痞证——其他方证名主症药物组成旋覆代赭汤证（痰气痞证）心下痞硬，噫气不除旋覆花、代赭、生姜、半夏、人参、甘草、大枣五苓散证（水痞证）心下痞满，烦渴，小便不利，口干舌燥白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝【上热下寒证】27、上热下寒证——黄连汤证方证名主症药物组成☆《伤寒论》选读重点整理2010级中医临床七（曙光）6黄连汤证（辛开苦降）腹中痛，欲呕吐黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣【欲愈候】原文：凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58）【太阳病类似证】28、太阳病类似证1）饮停胸胁证——十枣汤证主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕，下利，短气。病机：水饮停于胸胁，气机升降不利（证属悬饮）。治法：攻逐水饮。方药：芫花、甘遂、大戟。2）胸膈痰实证——瓜蒂散证主症：胸中痞硬，气上冲咽喉，呼吸急促，寸脉微浮。病机：痰实壅阻胸膈。治法：涌吐痰实。