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1第五章病证5101人之伤于寒也，则为病热（寒性收引，感受寒邪则腠理闭塞，阳气郁而发热），热虽甚不死（人感受寒邪等外邪后，就要发热，发热虽重，却表明阳气有抗邪能力，故预后尚可）；其两感于寒（表里两经同时受邪发病如太阳与少阴两感、阳明与太阴两感、少阳与厥阴两感）而病者，必不免于死（如果表里两经同时感受寒邪等外邪而发病，由于邪盛正虚，故预后较差，有死亡的可能）。（《素问·热论》）分析1、热病的概念指感受六淫外邪之，以发热为主要证候的疾病的总称。2、伤寒的概念①广义的伤寒：即是指热病。如《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病（这个“热病”属于暑病的概念），有温病，其所苦各不同。”②狭义的伤寒：单指感受寒邪后出现发热为主要症候的疾病。3、太阳经对卫外御邪的意义：①循行最长②分布最广③与督脉联系最紧密（从巅入络脑；交会风府、大椎穴）④主气最为表浅（主毫毛）⑤统领营卫之气4、伤寒六经传变规律太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴◆说明：①它是说明在伤寒病的发病过程中，邪气逐步深入的发展演变。②它是个相对的规律，而不是个绝对的规律。③它与《伤寒论》中的六经传变有所不同。a)本篇只论热证，实证，未论及虚寒证b)本篇只论经络表现为主，少及脏腑症候。关于六经传变的顺序这一部分谈到了伤寒的六经传变顺序，这一思想启发了张仲景研究伤寒病和撰写《伤寒论》的思路。但是对于原文中的病邪逐日传经的说法，宁可视其为一种邪气发展由浅入深的过程，而不可拘泥于一日一经的固定不变的定式。例如《伤寒论》中就有“直中”、“合病”、“并病”等具体情况。从临床来看，少数较烈性的外感流行疾病可以出现类似篇中描述的发展过程，而大多数则是各有不同特征。5102岐伯曰：治之各通其脏脉（疏通调治病变所在的各脏腑经脉）岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也（凡是余热不清的，都是因为发热严重的时候，勉强吃东西造成的）。岐伯曰：病热少愈，食肉则复（病愈而复发），多食则遗（热病之后，脾胃气虚，运化力弱，食肉则不化，多食则谷气残留，与邪热相互搏结，故有遗复），此其禁也。（《素问·热论》）热病遗复的原因、机理与治疗：遗热原因：热甚而强食之。遗热病机：因其谷气相薄，两热相合遗热治疗：视其虚实，调其逆从热病禁忌：病热少愈，食肉则复（清淡饮食），多食则遗（少食）。5103阳明者，十二经脉之长也（长，首要。足阳明胃，为后天之本，气血生化之源，为多气多血之经）。25104凡病伤寒而成温（温热病）者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。（《素问·热论》）分析：1、暑病有明显的季节性，发病在夏至之后，大小暑之间。2、暑病治疗，切勿见汗止汗，治当清暑，错用止汗收敛之法，或酿成暑热内闭，关门流寇，使暑热内闭心包，造成危急证候。分析：阴阳交1、含义：温病过程中，阳邪入于阴分，邪盛正衰的一种危重证候。2、病位：“今邪气交争于骨肉”，阴阳交是表证已罢，邪入阴分，邪正交争于机体深层，病位深在的疾病。3、病机：正不胜邪，邪盛正衰4、症状特点：反复发热，汗出热不解，脉躁疾，狂言，不能食。5、预后：较差，“今见三死，不见一生，虽愈必死也”5201五藏六府皆令人咳，非独肺也。五藏各以其时受病（五脏在各自所主时令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病），非其时（非肺所主的秋季），各传以与之（指肺）。（《素问·咳论》）分析：1、“五藏六府皆令人咳，非独肺也”的阐述，说明咳嗽的病机不止于肺的因素。肺为五脏之表，其病往往是五脏邪气在表浅的表现。2、形成咳嗽的病机，以风寒外袭和中焦受寒最为多见。3、“咳不离肺”：咳虽不止于肺，但是各种病理只有影响到肺，才能出现咳。4、邪气发病以时传变的思想。5202久咳不已，则三焦受之（姚绍虞：“此总论久咳之为害也，咳久则病不止于一脏一腑而无所不病矣。故久咳不已，则三焦受之。”）聚于胃，关于肺（因外邪侵袭、内伤寒凉饮食，”外内合邪“致咳，与肺胃直接相关；而且脾胃失调。易聚湿生痰，沿肺脉上扰于肺而致咳。水饮聚于胃，则上关于肺而为咳，说明肺胃功能失调是导致咳嗽的两个重要环节。张介宾：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云，皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。”）【名解】喉痹：指喉咙肿痛，阻塞不畅，使言语不利，饮食难下。分析：一、本段论述了五脏咳和六腑咳的临床见症。肺咳：咳而伴喘息，唾血。（肺脏气衰，宣降乏力，痰饮内聚）心咳：咳而咽喉不利。（心弱阳气不足，化物不利，痰饮阻于阴脉）肝咳：咳而两胁下不利。（肝气不疏，气机郁阻两胁）脾咳：咳而右胁下痛。（脾气不运，谷气壅滞，痰湿内蕴）肾咳：咳而腰背痛，或咯吐清涎。（肾气不足，筋骨不利，水饮内泛）综上所见，五脏咳的病机以脏气不振，痰气内阻有很大关系。胃咳：咳而呕，甚则咳虫。（胃气虚寒，气机上逆）胆咳：咳而呕胆汁。（胆寒气逆）大肠咳：咳而大便失禁。（大肠失约）小肠咳：咳而失气。（小肠化物不利，谷气内停）膀胱咳：咳而遗尿。（膀胱气化不利，阳气失约）3三焦咳：咳而腹满，纳差，浮肿。（三焦阳气不足，水液推动乏力）以上六腑咳也是以机能衰退，气机不利为主要病机。二、“此皆聚于胃，关于肺”-咳嗽与肺胃关系密切。1、从病因而言皮毛受邪，从其合入肺，寒饮入胃，从肺脉注肺，与肺胃相关。2、从病机而言1）咳嗽与肺的关系：邪伤于肺，肺失宣降而病咳-与肺关系密切。2）咳嗽与胃的关系：胃为五脏六腑之海，气血生化之源，若胃若则化源不足，脏腑失于充养，则抗病力弱，易感外邪而病咳；胃主受纳，脾主运化，若脾胃受伤，水津失运，停聚于胃则为痰为饮，上逆于肺而发咳嗽。胃属土，为万物所归，且肺之经脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，故胃独自受邪或接受五脏六腑内传于胃的邪气，均可循经脉上传于肺而为咳。分析劳风1、含义：劳后受风的病证2、病位：表证未除，肺有郁热3、病机：太阳受风，卫阳被遏失于温煦，肺失清肃，痰热壅肺。4、症状：外邪袭表：恶风振寒，强上冥视。邪热伤肺，宣降失常：咳出青黄涕，状如脓5、治疗：解表利肺，“以救俯仰”5301经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟（稽：留止，迟：徐行。稽迟：经脉之气血留滞不行），泣（通“涩”）而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。（寒邪客于脉中外则血少即气血不荣则痛，寒邪客于脉中外，血气不通则痛，为虚实疼痛病机之总纲）视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛。【名解】膜原：脏腑和肌肉间的脂膜组织。疼痛的病机：1、寒主收引：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。2、血气痹阻：寒气入经而稽迟，泣而不行。3、寒热搏结：寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。4、血虚不荣：寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气（阳气）至，热气至则痛止矣。5、脏气逆乱：寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。分析：疼痛的诊断：1、辨色：黄赤——热；白——寒；青——气滞；黑——瘀2、辨脏腑：审察其经脉之气口，及面部五脏主部。5303真心痛，手足青（清“通”，寒冷之意）至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。（《灵枢·厥病》）5401风寒湿三气杂至（错杂而至），合而为痹（风寒湿三气杂至，导致气血凝滞，经络闭塞不通的病证）也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。阴气（五脏精气）者，静则神藏，躁则消亡（张介宾：“人能安静，则邪不能干，故精神完固而内藏；若躁扰妄动，则精神耗散，神志消亡，故外邪得以乘之，五脏之痹因而生矣”），饮食自倍（饮食超过所需量），肠胃乃伤。其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。4分析：1、提出了引起痹病发生的三个因素：风、寒、湿邪。实际上引起痹证发生的因素是多种多样的，例如痰饮和瘀血同样可以导致痹证的发生，但是如果从外感的方面来分析的话，主要还是以风、寒、湿邪为主。根据邪气的偏重，其临床表现也各有不同：行痹：疼痛游走不定，对天气变化敏感。痛痹：疼痛固定，症情表现较严重。湿痹：局部麻木、沉重，症情顽固2、痹证的传变：五体痹——反复感受邪气，病邪内传——五脏痹。分析：脏腑痹的表现：①心痹：心痛，烦躁，心悸，发作性喘息，咽干，嗳气，甚则厥逆惊恐。病机：心脉痹阻，上下气血不能交通。②肝痹：夜寐不安，多饮小便频，胁腹拘挛。病机：肝络痹塞，三焦不利，气血不和。③肾痹：腹胀，下肢酸软，脊软乏力。病机：肾气不通，真气不运，腰脊失养。④脾痹：四肢乏力，胸中痞塞，呕吐咳逆。病机：脾气滞塞，中焦气逆，阳气不运。⑤肺痹：烦闷喘息，呕吐。病机：肺气痹阻，上焦不通。⑥肠痹：小便不利，肠鸣，泄泻。病机：肠道腑气闭塞，清浊相干。⑦胞痹：少腹按压痛，灼热，小便不利，多清涕。病机：膀胱气闭，化气不利，阳气内郁预后的因素：1.邪气的性质：风邪易已，湿邪病久。2.病位：皮肤间易已，筋骨则病久，入脏则死。1、六府痹证发生的原因：内伤饮食不节，起居失宜，外感邪气，内外合邪。2、治疗原则：治脏治俞，治腑治合，结合局部选穴。强调“通”的原则。5402荣者，水谷之精气也，和调（协调第运行）于五脏，洒陈（散布）于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下（随脉而行），贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气（卫气具有勇悍、急疾的特性，张介宾“卫气者，阳气也。阳气之至，浮盛而疾，故曰悍气”）也，其气慓疾滑利（卫气运行急速滑利不受脉道约束），不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉（腠理）之间，熏于肓膜（即肉里及胸腹腔内的网膜。形容其散布于胸膈），散于胸腹，逆其气则病（营卫之气运行失常，则可痹阻经络而为病），从（顺从和调）其气（营卫之气）则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。凡痹之类，逢寒则虫（虫：作急，筋挛），逢热则纵。（痹证遇寒则拘急而痛，筋挛；逢热则筋驰故纵也，张介宾：“盖逢寒则筋挛，故急；逢热则筋驰，故纵也”）。（《素问·痹论》）分析：营卫之气运行与痹证发生的关系：正常情况下营卫运行于经脉中，维持各器官组织正常功能。若邪气干扰，营卫之行失常，可引起痹证发生。治疗上注意调理营卫，往往有助于症情缓解。提出痹证的共同特性：“逢寒则虫，逢热则纵”痹以气血经脉痹塞为共同病理。得热则加速气血流通，往往症情能缓解；得寒则气收，脉更不得通，症情加重。提示痹证治疗以温通为大法。5分析：1、众痹：1）含义：众，多。痹患发病部位广泛，左右对称，呈阵发性疼痛。2）特点：疼痛部位变幻不定，但不游走；疼痛呈阵发性；疼痛左右对称。3）治疗：刺治局部，即使痛止也要刺之，以防复发。2、周痹：1）含义：病发于分肉血脉之中，呈游走性疼痛的一种痹证。2）特点：疼痛游走性；疼痛无对称性3）治疗：观察经脉虚实，判断游走规律；截断游走方向；根据不同情况，分别病情处理。大络血结不通者-热慰的方法；正气不足“虚而脉陷空者”-扶正方法；经脉牵引拘急而痛-转引而行之。5502治痿者独取阳明。岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海（源泉），主润（润养）宗筋（全身筋膜），宗筋主束（约束）骨（骨节）而利（滑利）机关（关节）也。痿证的治疗1、治痿独取阳明；2、各补其荥而通其俞调其虚实，和其逆顺，针刺上要补荥通俞3、各以其时受月。注意按季节主时加强相应脏腑和形体机能。4、结合前面对病机的论述看，还要注意清热养阴及调补阳明，应全面考虑。5603勇（如果有人自恃其勇）而劳（劳力过度）甚则肾汗出，肾汗出逢于风，（津液）内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里（留溢于皮肤之中），传为胕肿，本之于肾，名曰风水（水肿因感受风邪而得之，故曰风水，病之本在肾，亦名肾风）。（《素问·水热穴论》）【名解】风水：指水肿印感受风邪而得之。因病之本在肾，亦名肾风。5604平治于权衡（平衡、协调，治疗水肿要调节阴阳的偏盛偏衰而使之平衡协调），去宛（通郁）陈莝（莝陈，去、莝同义即去除，除去郁久的恶血），微动四极，温衣，缪刺（刺法的一种，其特点是以右刺左，以左刺右，交叉取穴）其处，以复其形（使水肿消退，形体复原）。开鬼门（鬼门：汗孔或魄门，开鬼门，发汗或通大便），洁