《动物防疫条件合格证》申请表

申办《动物防疫条件合格证》申请表申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产（服务）规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场□2.动物养殖小区□3.种畜禽养殖场（养殖小区）□4.动物屠宰场（厂）□5.动物屠宰加工场（厂）□6.动物隔离场□7.动物无害化处理场□8.动物经营场所□所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表5.按照规定应当提供的其它资料6.申请人照片2张7.申请人从事兽医相关的资质证书复印件1份（屠宰加工厂不提供）,8.人员情况，9.从业人员健康证明原件及复印件。审核人意见□合格。□不合格。原因：审核人签字（1）：年月日审核人签字（2）：年月日审核单位意见年月日（盖章）动物防疫条件合格证编号()动防合字第（）号发证日期年月日经办人发证人