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1一、“两证一卡”的核验出示其医保证（或身份证证或社保卡）。医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。二、用药管理为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗保险用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，原“新农合”与城镇居民医保合并后居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。市人力资源社会保障部门根据有关规定，适当调整以上目录自付比例，确定最高支付限额。在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。2（一）医保用药范围医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为两档：一是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；二是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。（二）在《药品目录》“备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保不予支付。具体限定如下：（三）（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。（3）标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险或生育保险基金支付范围。（4）标注为“限***和工伤保险”的，是指符合“***”情况下发生医疗费可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。（5）标注有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本3医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。（6）西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，限定在儿童使用时支付。2、用药原则医保医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药、同类药品叠加使用的为不合理用药行为。3、不纳入医保用药范围的药品4、（1）主要起营养滋补作用的药品；5、（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；6、（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；7、（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；8、（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；4（6）规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。（7）4、医保不支付的中药饮片及药材单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内5金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。（二）处方管理（三）1、处方用药品种（1）每张处方限1至5个品种；（2）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。2、处方用药量（1）门（急）诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。（2）门诊慢性病西药、中成药限2周内用量，中药汤剂限7天用量。对于部分疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。（3）参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。1、服务项目和服务设施类就诊、转诊交通费、急救车费用；⑵挂号费、院外会诊费、病历工本费、磁卡工本费；⑶出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；⑷空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；⑸陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；⑹文娱活动费及其他6特需生活服务费用。2、非疾病治疗项目类⑴各种美容、洁齿、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。⑵各种减肥、增胖、增高项目。⑶各种健康体检。⑷各种预防、保健性的诊疗项目。3、诊疗设备及医用材料类⑴应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。⑵眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。⑷各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4、治疗项目类⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。⑶近视眼矫形术。⑷气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。5、其它⑴各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。⑵⑶因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍7⑷因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派⑸因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关⑹因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗⑺山东省基本医疗保险规定的其他不予支付的项目费用。（二）医保支付部分费用的项目医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。1、诊疗设备及医用材料⑴应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。⑵体外震波碎石与高压氧治疗。⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。⑷各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。2、治疗项目类⑴血液透析、腹膜透析。⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮8肤、血管、骨、免疫疗法和快中子治疗项目。四、住院和门诊医疗保险政策（一）住院1、最高支付限额城镇职工：在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付8万元，大额医疗救助金最高支付17万元，即一个自然年度内医疗保险最高支付25万元。城乡居民：2015年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付15万元；居民大病保险起付标准为1万元，居民大病保险金支付限额为30万元，即一个自然年度内医疗保险最高支付45万元。2、住院报销比例城镇职工：在职职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医院支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员比在职职工分别提高5%。进入大额医疗救助金支付范围的医疗费，支付比例统一为90%。城乡居民：成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、55%，学生和其他未成年居民在成年居民的基础上提高5%。3、住院起付线9城镇职工：在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：400元、500元、600元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低，在职职工每次降低150元，退休职工每次降低200元。在中医医疗机构就医，起付标准降低100元，住院费用支付比例提高5%，最高支付比例为95%。患恶性肿瘤住院治疗的每年只收取一次起付标准；患精神疾病住院治疗的取消起付标准；市内定点医院之间转诊专员视为一次住院，转入住院起付标准高于转出医院的，补缴差额。城乡居民：在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：200元、500元、1000元。在一个自然年度内每次住院起付标准不降低。4、转诊转院转诊转院一般按照以下原则：先市内后市外，逐级转诊，常见病多发病进社区；市区医院可以相互转诊，市内不得转往非综合定点医院；市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险综合定点医院。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院，起付线合并计算，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。城镇职工：医疗保险支付范围内的费用，由个人先付10%后再按比例支付，再按规定的比例报销。目前我市已经与全省其他16个地市的137家医院实行了住院联网结算，参保人员在济宁市外这137家医院中住院治疗已经实现在医院结算报销，并且在济南32家医院转诊治疗的，取消了个人首先自付的10%比例。城乡居民：参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗10机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案；未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人先负担20%，剩余医疗费由基本医疗保险基金按规定支付。县（市、区）参保人员按规定办理审批手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低5%。参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,城区内（任城区、高新区、太白湖区、经济开发区）须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构、其他县（市、区）须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明。转诊转院到市外定点医疗机构就医的，个人先负担政策范围内医疗费的10％，转往非定点医疗机构的个人先负担15％，未办理转诊转院手续的个人先负担20％，剩余的政策范围内费用纳入基本医疗保险报销范围。市外转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市一致。参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。5、住院率三级医院参保人员住院人次占门诊人次的比率不超过5%，一、二级医院不超过3%。不得诱导病人入出院，严禁冒名、分解和挂床住院。6、医保医师住院费用考核项目和参考标准：⑴检查费/总费用：三级医院≤40%，二级医院≤35%，其他医院≤25%。⑵自费药品费/药品总费用：三级医院≤8%，二级医院≤5%，其他医院≤3%。⑶药品费/总医疗费：三级医院≤50%，二级医院≤55%，其他医