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羁实习编辑王娜蚇秉承专家共识，规范“胸痛中心”建设蒃解放军总医院心内科陈韵岱王长华，莅陈韵岱教授，博士生导师，解放军总医院心血管内科主任，中华医学会心血管分会委员女性心脏健康学组组长，复杂冠脉疾病介入治疗和介入影像新技术研究学科带头人。1999年在国内率先开展冠脉内切割球囊成型术技术，2002年在国内率先进行了地塞米松涂层支架治疗冠脉小血管病临床研究，2010年创建了全军首家远程心电监测中心，2011年在军内进行了首例经皮主动脉瓣膜置换术。并承担多项国家及科委重大科研课题。近5年获得军队医疗成果二等奖1项,北京市科委三等奖1项，主编学术专著4部，发表论文100余篇。学术兼职还有：中华心血管病杂志、中国心血管病杂志、中国介入心脏病杂志及中国循环等杂志的编委。中央保健会诊专家，全军心血管内科专业委员会副主任委员，美国心脏病学院院士，欧洲动脉粥样硬化学会委员等。，莃急性胸痛是急诊科面临的最常见和日益严峻的问题，尽管大多数胸痛并不危及生命，但约10%的胸痛患者最后被确诊为急性冠脉综合征（ACS）。我国ACS的发病率和死亡率逐年增加，且呈现发病率年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。ACS患者在急诊科的死亡率高达2%，因此ACS的早期识别、正确诊断和规范化治疗至关重要。一、中国专家关于《“胸痛中心”建设共识》的发表，是我国胸痛中心建设步入规范化建设的标志，顺应了我国胸痛中心建设的发展，有利于整合多学科优势，合理高效利用医疗资源，特别是有助于提高急性非创伤性胸痛的规范化诊断和抢救成功率。二、蒈我国胸痛中心建设的现状薃目前，我国急性非创伤性胸痛的诊治还存在以下问题：①急性非薀创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。②ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。③各种原因导致STEMI治疗延误，STEMI再灌注时间远未达到美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)指南推荐的标准。临床常见的延误原因包括：患者对STEMI症状认识不足，或因症状不典型，延误了早期就诊和早期治疗时间；明确诊断的患者救治流程不通畅。④心肌梗死患者预后差。三、四、虿我国胸痛中心建设存在的差距膇研究显示，内科医师是ACS误诊的主要原因，其中家庭医师占32％，全科医师占22％，急诊医师占15％。引起误诊的主要原因有：心电图（ECG）解读错误引起的误诊占23％～40％；患者年轻而重视不足；医生经验缺乏；症状不典型。因此，胸痛中心诊治的标准化和规范化建设尤为关键。蚂虽然在我国一些大医院相继建立了胸痛中心，但对胸痛中心的组织架构、人员配置、职责、诊治流程的规范等诸多方面，还没有形成统一的标准化和规范性文件，而我国急性胸痛患者增长迅速，因此亟需建立我国胸痛中心的纲领性文件，以引领我国胸痛中心的规范性发展。五、六、羁结合中国国情，规划胸痛中心建设，缩短与国外的差距1.2.莁加强胸痛中心医师队伍的自身建设，提高胸痛的正确诊断率。3.4.羆建立胸痛中心的完善急诊筛查体系。完善的急诊筛查体系，肆包括新型心肌标志物的检测、临床危险评分、早期负荷试验、心脏和冠状动脉无创性检查，可以快速高效准确的诊断胸痛，评价风险，决定进一步治疗措施。5.6.莂加强对社区居民进行ＳＴ段抬高心肌梗死（STEMI）症状的普及教育和心肺复苏(CPR)蝿培训，使其及早就诊，达到了快速有效识别和治疗心肌梗死。七、八、聿掌握急性非创伤性胸痛诊治的规范化流程精髓膆1.早期危险分层根据病史、体格检查和ECG表现，将患者分为四类：ST段抬高患者；非ST段抬高的高危患者；无ACS（）客观证据但有症状需进一步评价的患者；明显的非心源性病因引起的相关症状患者。螃第1类患者应立即进行再灌注治疗。第2类患者应入院接受抗血小板和抗栓治疗，若症状持续、ECG动态演变或血流动力学不稳定，应行急诊冠状动脉造影和皮冠状动脉介入治疗（PCI）。大多数急性胸痛患者属于第3类，第4类患者则需根据病因给予相应治疗。蒁2.ECGECG是急性胸痛患者进入急诊科后最快、最简单和最重要的早期危险分层检查。患者进入急诊科后，10min内完成ECG，并迅速准确解读。ST段抬高者应立即进行再灌注治疗；ST段压低者发生心肌梗死（MI）和缺血并发症的风险显著增加，ST段压低越大，MI和死亡的风险越高；T波倒置常提示持续缺血，风险小于ST段压低者。病理性Q波提示陈旧性MI，若评价风险时不考虑其他因素，则病理性Q波预测心脏不良事件的价值小于ST段抬高或压低。若无缺血性症状，心房颤动者患MI的风险很小，若无其他高危因素则不应考虑AMI。大多数急性胸痛患者就诊时首份ECG无缺血表现，这些患者在急诊科或胸痛中心就诊即可，毋需进入重症监护病房（ICU）。螈ECG也有其局限性。ECG诊断ACS的敏感性低，特别是不稳定型心绞痛，仅20%～30%的AMI患者ECG出现显著的缺血性改变，5%～10%的AMI患者就诊时ECG正常。罪犯血管的解剖位置影响ECG的诊断敏感性，当回旋支为罪犯血管时ECG的诊断率较低。膆持续ECG监测可以提高ECG的敏感性。若症状持续或首份ECG提示心肌缺血但不能确诊者，应15～30min后再次检查ECG。ECG检查时应包括后壁导联和右胸导联。膄3.病史尽管新的诊断技术层出不穷，但病史依然是急性胸痛患者首诊最重要的依据。仅少数ACS患者出现典型客观的表现，籍此表现可将患者分为高危和低危，从而指导应用合适的检查进一步评价。罿询问病史不应仅仅关注患者的胸“痛”，还应考虑患者胸部的其他不适。不适的特点和其他相关症状有助于危险分层。询问病史应包括以下内容：症状的部位、发作特点、严重程度、放射部位、缓解和诱发加重的因素、持续时间、类似的发作病史和相关症状，包括出汗、气促、恶心和呕吐。薇若症状表现为压榨感、紧缩感、挤压感或消化不良，且与既往ACS发作相似，尽管大多数患者最终并未诊断ACS，但这些患者的风险仍较大。不典型的症状，如刀割样、胸部和针刺样不适，常为非心源性胸痛，这部分患者属低危。剧烈胸痛患者应进一步鉴别为刀割样或针刺样（不典型）和典型胸痛者。伴有恶心和呕吐等症状者风险增加。休息或舌下含化硝酸甘油胸痛缓解者不应视为诊断心源性胸痛的诊断性试验，上述表现无预测价值。芆传统的冠心病（CAD）危险因素可预测ACS的长期风险，但对于预测那些因急性胸痛就诊的ACS患者价值有限，而且过高估根据ECG、急性胸痛、CAD病史和年龄而判断患者的风险。研究显示，经典的CAD危险因素并不是AMI患者的独立预测因素。若缺乏上述危险因素而进行临床决策，则低估那些危险因素较少但患有ACS的患者风险，因此对于缺乏上述危险因素的ACS患者不应藉此而不进行进一步评价。芁老年患者的症状常不典型，特别是以气促而非胸痛为主的患者。与男性相比，女性患者的症状常不典型。大多数研究发现，糖尿病患者合并未发现或症状不典型的MI时风险未显著增加。7.8.蚀体格检查莆大多数低危ACS患者体格检查时常无阳性表现，但有些表现有助莆于危险分层和识别病因。高危患者常见的重要表现包括：心功能不全和血流动力学不稳定（血压低，心率快）。蚁ACS患者可根据评分系统，进一步识别出继之可能发生不良事件的高危患者。目前指南显示，新发现的二尖瓣反流性杂音是高危患者，然而这种临床情况在临床很少见。膈出现提示外周或脑血管疾病杂音的患者合并CAD的风险增加。体格检查时也应注意分析引起患者症状的非心源性病因，如明显的杂音（心内膜炎）、心包摩擦音（心包炎）、肺部呼吸音异常（肺炎）、触诊可诱发的胸痛（骨骼肌）。对于后者，常无其他提示性表现，而触诊可再次诱发症状也提示此表现为非心源性所致。9.10.莈生化标志物蒆目前指南建议所有怀疑ACS（）的患者均应系列化测定心脏标志物。肂若基线测定阴性，则应在症状发作6～8h后再次测定。肌酸激酶（CK）和CK-MB是识别AMI）的传统标志物，然而由于其敏感性和特异性均较差，故目前指南推荐检测的最佳心脏标志物为肌钙蛋白（Tn）。正常人血液里不能检测出TnI和TnT，因此TnI和TnT是诊断AMI的标准心脏标志物。作为最佳的诊断性标志物，Tn具有众多特点。与其他心脏标志相比，Tn具有更好的敏感性和特异性，而且有助于识别患者心脏事件的短期和长期风险。Tn升高的患者可获益于积极治疗，如抗栓、抗血小板和早期冠状动脉介入治疗。因此，检测早期标志物时应包括TnI和TnT。由于TnI的检测方法较多，因此各种检测方法的特点和参考值范围对解读结果至关重要。一些非动脉粥样硬化性疾病也可引起心肌损害，因此鉴别Tn升高是ACS或是ACS相关疾病所致有时较困难。若Tn呈动态性改变，则ACS可能性较大。袀一些敏感性较高的Tn检测方法可识别一些心血管疾病患者的无症状性心肌损伤。若患者因为某种原因而ACS至急诊科就诊，检测Tn升高，有可能引起误诊。大多数情况下，非ACS引起的Tn升高水平较低，通过系列测定可排除ACS。膇在ACS患者中进行的许多标志物研究旨在早期诊断和改善短期和长期预后。这些标志物涵盖ACS的各个阶段，如血栓形成、斑块破裂、缺血和炎症。研究显示，许多标志物还可预测心脏事件的风险，尤其是死亡率。然而，上述标志物能用于临床的较少，而且用于急诊科未经明确诊断的急性胸痛患者价值有限。一些用于评价怀疑CHF患者的标志物在临床上很少使用（BNP除外）。BNP水平升高可用于ACS患者危险分层，但缺乏特异性，因此限制了其在未经明确诊断的胸痛患者中使用。BNP升高与左心室收缩功能减低有关，但许多引起左或右心室扩张的心脏病均可引起BNP升高，如心脏瓣膜病。BNP升高预测ACS患者不良事件的价值明显低于CHF患者。另一项已用于临床的标志物高敏C-反应蛋白（hs-CRP）可预测长期心脏事件。对于低危胸痛患者应用hs-CRP，不能有效预测ACS患者的风险。11.12.薆临床危险评分建议怀疑ACS的患者应用基于病史和临床表现蒃的评分系统进行危险分层。最简单的方案是采用一整套心脏标志物、ECG表现和CAD病史。若ECG和病史无显著异常，患者应属低危，发生MI的风险低于5%～6%。芈目前，评分系统较多，但各评分系统互有特点，预测价值相似，袆孰优孰劣尚无定论。TIMI危险评分系统由7个变量组成，而校正的TIMI危险评分剔除了心脏标志物升高和缺血性ECG变化，校正的TIMI危险评分在低危患者进行的研究结果存在差异。然而，即使患者TIMI评分极低（0～1分），也需进一步评价。蚆评分系统也有较多局限性。大多数评分系统源自ACS（）临床试验，而这些试验常排除了高危和低危患者。TIMI危险评分排除了2个极高危人群：肾功能不全和CHF患者。上述评分系统的变量均来自于病例报告表（CRF）和多变量分析，因此其逻辑性不强，风险评价的准确性欠佳。较好的评分系统应可识别低危患者，以指导胸痛中心或门诊患者的治疗。13.14.蚀鉴别诊断胸痛患者至急诊科就诊时，鉴别缺血性或是非缺血肀性胸痛有时较为困难，需进一步评价。若不能早期诊断心肌缺血所致的胸痛，则患者的病死率升高。蚅应鉴别胸痛是心肌缺血所致还是其他严重的疾病所引起，如心包炎、主动脉夹层和肺动脉栓塞。心包炎引起的胸痛也可表现为严重的固定的胸骨后疼痛，若出现心包摩擦音则可诊断心包炎，然而患者首次就诊时心包摩擦音常不明显。心包炎患者可表现为广泛性ST段抬高，若症状和ECG表现与AMI重叠时可致误诊，由此误用溶栓治疗或急诊冠状动脉造影。对于这些易误诊的患者，早期进行超声心动图检查明确是否有心包积液或室壁运动异常，从而明确诊断。螅主动脉夹层是另一种需尽快诊断后尽早接受药物和外科手术治疗以降低短期死亡率的胸痛。主动脉夹层的发生率显著低于MI（）。典型的主动脉夹层胸痛表现为突发的剧烈撕裂样疼痛，常放射至背部。另一重要线索为脉搏消失，无论是否使用大剂量镇痛药，左右侧肢体的血压均存在显著差别，局部感觉缺失或疼痛也不足于诊断主动脉夹层。主动脉夹层时出现ST段抬高的发生率很低（主动脉锦缎夹层发生率低于5%～10%），常为累及冠状动脉开口或心包积血所致，因此可能误治。肁其他引起胸痛的心脏病包括主动脉缩窄、肺动脉高压和肥厚型心