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1《基础护理学》（第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅第四部分：第十四章～第十八章（5号宋体，22磅行距）第十四章标本采集第一节概述标本采集：是指采集患者少许的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等样本，通过物理、化学或生物学的实验室技术和方法进行检验，作为判断患者有无异常存在的依据。一、标本采集的意义1.协助明确疾病诊断2.推测病程进展3.制定治疗措施4.观察病情二、标本采集的原则1.遵照医嘱2.充分准备：明确标本采集的相关事宜患者准备、物品准备、护士自身准备3.严格查对4.正确采集第二节各种标本的采集一、血液标本的采集(一)毛细血管采血法：一般由检验科工作人员具体实施(二)静脉血标本采集法1.常用的静脉：四肢浅静脉、颈外静脉、股静脉2.目的：1)全血标本：测定血沉、血常规及血液中某些物质的含量。2)血清标本：测定肝功能、血清酶、脂类、电解质等。3)血培养标本：培养检测血液中的病原菌。3.采血：注射器采血、真空采血器采血4.注意事项21)严格执行查对制度和无菌操作制度2)采集标本的方法、采血量和时间要准确：肘部采血不要拍打患者前臂，止血带结扎的时间以1分钟为宜;严禁在输液、输血的针头处抽取血标本;真空管采血时，不可先将真空采血管与采血针头相连。5.播放视频：静脉血标本采集法操作(三)动脉血标本采集法1.常用动脉：股动脉、桡动脉2.目的：采集动脉血标本，作血液气体分析。3.注意事项：1)严格执行查对制度和无菌操作原则。2)穿刺点定位要准确。3)拔针后局部用无菌纱布或砂袋加压止血。4)血气分析标本必须与空气隔绝，立即送检。5)有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集动脉血标本。4.播放视频：动脉血标本采集法操作（动脉血气分析标本采集）二、尿液标本的采集（一）目的：尿常规标本：用于检查尿液的颜色、透明度，测定比重，检查有无细胞和管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等。尿培养标本：用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。12小时或24小时尿标本：用于各种尿生化检查和尿浓缩查结核杆菌等检查。（二）留取方法1.能自理的患者：给予标本容器，嘱其将晨起第一次尿留于容器内；2.行动不便的患者：协助患者在床上使用便器或尿壶，收集尿液于标本容器中；3.留置导尿的患者：于集尿袋下方引流孔处打开橡胶塞收集尿液。4.中段尿留取法：放好便器→清洁、消毒外阴→弃去前段尿→消毒试管口→留尿5～10ml→消毒试管口和盖子盖紧试管→整理患者→清理用物5.导尿术留取法6.12h或24h尿标本（1）12h尿标本：7:00pm排空膀胱后开始留取尿液至次晨7:00am留取最后一次尿液。（2）24h尿标本:7:00am排空膀胱后开始至次晨7:00am留取最后一次尿液。3（三）注意事项1.女患者月经期不宜留取尿标本。2.会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗再收集。3.做早孕诊断试验应留取晨尿。4.留取尿培养标本时，应严格执行无菌操作。5.留取12小时或24小时尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，按要求在瓶内加防腐剂(于留尿液后加入)，不可将便纸等物混入。三、粪便标本的采集（一）目的1.常规标本：用于检查粪便的性状、颜色、细胞等。2.培养标本：用于检查粪便中的致病菌。3.隐血标本：用于检查粪便内肉眼不能察见的微量血液。4.寄生虫标本：用于检查粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。（二）采集方法1.常规标本：取中央部分或黏液脓血便约5g送检2.培养标本：排便于消毒便器内→用无菌棉签取中央或黏液脓血部分2～5g置于培养瓶内→盖紧瓶塞送检3.隐血标本：按常规标本留取.4.寄生虫及虫卵标本：1)检查寄生虫及虫卵：取不同部位带血或黏液部分5～10g送检2)检查蛲虫：将透明胶带贴于肛周,粘有虫卵后贴在载玻片上或将透明胶带对合立即送检3)检查阿米巴原虫：将便器加温至接近人体的体温,排便后连同便器立即送检（三）注意事项1.采集培养标本：如患者无便意，用长棉签蘸0.9%氯化钠溶液，由肛门插入6～7厘米轻旋后退出，置于培养瓶内并盖紧瓶盖。2.采集隐血标本：嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物或食物。3.采集寄生虫标本：如患者服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部粪便。4.检查阿米巴原虫：在采集标本前几天,不应给患者服用钡剂、油质或含金属的泻剂。四、痰标本的采集（一）目的1.常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞等。42.痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。3.24小时痰标本：检查24小时的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断或作浓集结核杆菌检查。（二）采集方法1.常规标本1)自行留痰：晨起漱口→深呼吸后用力咳出痰液置于痰盒中2)无力咳痰：叩击胸背部→集痰器连接吸引器和吸痰管吸痰2.痰培养标本1)自行留痰：晨起漱口→深呼吸后用力咳出痰液置于无菌痰盒2)无力咳痰：同常规标本收集3.24h痰标本晨起漱口后（7：00am）第一口痰起至次晨漱口后（7:00am）第一口痰止,24h痰液全部收集在痰盒内（三）注意事项1.如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰液后立即送验。2.不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。3.收集痰液时间宜选择在清晨。4.作24小时痰量和分层检查时，应嘱患者将痰吐在无色广口瓶内，需要时可加少许石炭酸以防腐。五、咽拭子标本采集（一）目的：取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断（二）方法：用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物（三）注意事项1.做真菌培养时，须在口腔溃疡面上采集分泌物。2.避免交叉感染。3.注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果。4.避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐。（四）健康教育1.向患者及家属解释取咽拭子标本的目的，使其能正确配合。2.指导配合采集咽拭子标本的方法及注意事项。第十五章疼痛患者的护理第一节疼痛概述一、疼痛的概念5疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤。疼痛有双重含义:痛觉和痛反应。二、疼痛的原因及发生机制疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素发生机制：在各种伤害性刺激下，机体受损部位释放某些致痛物质（组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱、前列腺素等）作用于痛觉感受器，使之产生痛觉冲动，沿传入神经传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行传至丘脑，投射到大脑皮质，引起疼痛。三、疼痛的分类（一）按疼痛病程分1.急性痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短。2.慢性痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点。（二）按疼痛程度分1.微痛：似痛非痛，常无其他感觉复合出现。2.轻痛：程度轻微，范围局限，个体能正常生活，睡眠不受干扰。3.甚痛：程度明显、较重，合并痛反应，睡眠受干扰。4.剧痛：程度剧烈，痛反应剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。（三）按疼痛性质分1.钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。2.锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛等。3.其他：如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。（四）按疼痛起始部位及传导途径分1.皮肤痛：疼痛刺激来自体表。2.躯体痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。3.内脏痛：是因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。（五）按疼痛起始部位及传导途径分1.牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位也发生痛感。2.假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛。3.神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛和酸痛。（六）按疼痛的部位分最常见的有:头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛、肌肉痛等。（七）按疼痛的系统分6神经系统疼痛、血液系统疼痛、消化系统疼痛、泌尿系统疼痛、免疫系统疼痛等四、疼痛对个体的影响1.精神心理方面的改变：抑郁、焦虑、愤怒、恐惧2.生理反应：血压升高、心率增快、呼吸频率增快3.神经内分泌及代谢反应：血糖上升4.生化反应：生化紊乱等5.行为反应：语言反应、躯体反应第二节影响疼痛的因素客观因素：年龄、信仰与文化、环境变化与社会支持、行为作用、医源性因素主观因素：过去的经验、注意力、情绪因素、对疼痛的态度第三节疼痛的护理一、疼痛的护理评估（一）评估的内容对疼痛的评估应采用综合性评估除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。1.疼痛病史2.社会心理因素：家属和他人的支持情况；镇痛药物使用情况；精神病史和精神状态；镇痛不足的危险因素等。3.医疗史4.镇痛效果的评估：主要依据是患者的主诉（1）百分比量表:从0～100代表从无缓解到完全缓解（2）4级法:包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效四级（二）评估方法1.交谈法2.观察与临床检查3.疼痛程度的评估（1）数字评分法(NRS)（2）文字描述评定法(VDS)（3）视觉模拟评分法(VAS)（4）面部表情疼痛评定法(FPS)7（5）按WHO的疼痛分级标准进行评估：1)0级：指无痛。2)1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。3)2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。4)3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。（6）Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。1)可分为5个等级，0～4分，其评分方法为：2)0分:咳嗽时无疼痛。3)1分:咳嗽时才有疼痛发生。4)2分:安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。5)3分:静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。6)4分:静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。（三）评估的记录护士完成的住院患者的护理记录门诊患者完成的自我护理记录记录内容：应突出疼痛的时间，疼痛程度、部位、性质，镇痛方法和时间，疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响等方面。二、疼痛的护理原则1.全面、正确、持续地评估患者的疼痛；2.消除和缓解疼痛；3.协助病因治疗和及时正确用药；4.社会心理支持和健康教育。三、疼痛的护理措施（一）减少或消除引起疼痛的原因（二）合理运用缓解或解除疼痛的方法1.药物止痛（1）镇痛药物的分类阿片类镇痛药:如吗啡、哌替啶、芬太尼等。非阿片类镇痛药:如水杨酸类药物、苯胺类药物，非甾体抗炎药等。其他辅助类药物:如激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等。8（2）镇痛药物的常见给药途径口服给药法、经皮肤给药法、皮下注射给药法、直肠给药法、肌内注射法、静脉给药法（3）三阶梯镇痛疗法1)目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛。2)原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教。3)内容：第一阶梯：使用非阿片类镇痛药物，主要适用于轻度疼痛的患者。第二阶梯：选用弱阿片类镇痛药物，主要适用于中度疼痛的患者。第三阶梯：选用强阿片类镇痛药物，主要用于重度和剧烈癌痛的患者。（4）患者自控镇痛泵的应用患者自控镇痛泵(PCA)患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。2.物理止痛指应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引起机体的一系列生物学效应，使疾病得以康复。物理因子可分成两大类:大自然的物理因子和人工产生的物理因子。3.针灸止痛根据疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人体经脉疏通、气血调和，以达到止痛的目的。4.经皮神经电刺激疗法（TENS）经皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，利用其所产生的无损伤性镇痛作用，来治疗疼痛为主疾病的电刺激疗法称为经皮神经电刺激疗法。主要用于治疗慢性疼痛三、疼痛的护理措施1.提供社会心理支持：告知对疼痛的情绪反应是正常的；提供情感支持，帮助认识疼痛需要讲出来；告知会有可行的办法来控制疼痛；必要时帮助获得治疗并提供相关信息，教会应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力。2.恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法3.积极采取促进患者舒