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第三章外科病人营养代谢支持的护理概述1营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或提供人体所需营养的一种技术。饥饿或禁食状态下机体所需的外源性能量及营养物质缺乏适应性变化体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员机体功能改变外科病人的代谢特点1严重创伤或感染体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态神经-内分泌系统发生一系列应激反应外科病人机体代谢变化特征①高血糖伴胰岛素抵抗③脂肪分解明显增加②蛋白质分解加速④水、电解质及酸碱平衡失调⑤微量元素、维生素代谢紊乱外科病人的营养需求2蛋白质脂肪维生素水无机盐糖机体必需营养素生命活动的重要能量物质肠内营养肠外营养营养支持途径3肠内营养(EN)：是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。全肠内营养(TEN)：病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给。优点有利于维护消化系统生理功能保护屏障功能预防黏膜萎缩无严重代谢并发症安全、经济要素饮食：是根据人体需要，用多种分子物质配成的预消化营养制剂，不需消化或稍经消化即可吸收利用，对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加，无渣，粪少，有利于肠道休息，最适合管饲。经口这是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件的，皆应采用经口饮食，因为其最符合生理要求。管饲或造瘘对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘的方法。管饲造瘘肠外营养(PN)：是指经静脉输入等胃肠外途径供给病人营养素的方法。全肠外营养（TPN）：病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给。静脉外周静脉输液是临床常用的方法。如需长期肠外营养则采用静脉导管留置技术，如经锁骨下静脉或颈内静脉、外周中心静脉（PICC）营养管留置输注。肠外营养肠内营养口服空肠造瘘胃造瘘鼻饲静脉输液口服鼻饲静脉输液胃造瘘空肠造瘘营养代谢支持的护理2进食不足或不能经胃肠道摄食的病史近期饮食情况高代谢性疾病的病史慢性消耗性疾病的病史1体重理想体重(kg)=身高(cm)-105低于理想体重15％体重变化可直接反映营养状态，但应排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。2肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度可间接反映机体脂肪储存情况小于参考值的10%以上为营养不良，大于参考值的10%为肥胖或营养过剩。3上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(上臂中点周径(cm)-肱三头肌皮褶厚度(cm))×3.14可用于判断机体肌体积的变化。轻度营养不良为参考值的90%。中度营养不良为参考值的60%～90%。严重营养不良小于参考值的60%。4其他长期营养不良可导致贫血、脱水与水肿征象，其严重程度也反映了机体的营养状况。心理——社会状况了解病人及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受能力。辅助检查1血浆蛋白质测定血浆蛋白质是营养评价的重要指标，包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白。营养不良时，出现不同程度的下降。辅助检查营养不良时，出现不同程度的下降。项目半衰期正常值营养不良轻中重清蛋白(g/L)20日＞3528～3421～27＜21转铁蛋白(g/L)8日2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6前清蛋白(g/L)2日0.18～0.450.14～0.180.10～0.14＜0.10辅助检查周围血液总淋巴细胞计数可反映机体免疫状态，计数＜1.5×109/L则提示营养不良。2免疫功能测定延迟型皮肤过敏试验基本能反映人体细胞免疫功能，营养不良时可见皮肤反应低下。辅助检查氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量3氮平衡测定营养不良时呈负氮平衡营养支持的适应证1②胃肠道需要休息或消化不良者①无法正常进食者③处于高代谢状态，胃肠道的供给量不能满足需要者④明确的营养不良者⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人营养支持的禁忌证2肠内营养伴有严重腹泻、腹腔或肠道感染、消化道活动性出血、肠梗阻及休克病人应禁用。伴有严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功能异常及休克者禁用。肠外营养营养支持的实施3肠内营养肠内营养制剂所含的营养素齐全，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也可含生理需要量的电解质、维生素和微量元素等，能基本满足病人的生理需要。给予的方式有：①经喂养管按时分次缓慢注入。②经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。③采用肠内营养输注泵连续输注。营养支持的实施3葡萄糖、脂肪乳剂是肠外营养制剂的主要能源物质，复方氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。同时还应补充电解质、维生素及微量元素。输注的方式有：①全营养混合液（TNA）②单瓶输注肠外营养营养支持的主要并发症4肠内营养误吸较严重的并发症，常由鼻胃管移位和胃内容物潴留所致。常见于年老体弱、昏迷或存在胃潴留病人。吸入性肺炎当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸导致。腹胀、腹泻营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快。肠外营养营养支持的主要并发症4由于病情丢失电解质过多而补充不足，导致体液失衡。代谢性并发症葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降导致糖代谢异常。感染性并发症主要是导管性脓毒症，与中心静脉导管的置管技术、导管使用和护理有密切关系。营养失调低于机体需要量，与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关。知识缺乏缺乏外科营养代谢的相关知识。潜在并发症误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等。（一）肠内营养支持病人的护理01营养液的配制和管理02预防误吸03提高胃肠道耐受性04保持管道清洁05加强观察护理措施（一）肠内营养支持病人的护理营养液的配制和管理严格无菌操作现用现配24小时用完低温保存（4℃）（一）肠内营养支持病人的护理预防误吸妥善固定喂养管半卧位(30°~45°)评估胃内残余量（一）肠内营养支持病人的护理提高胃肠道耐受性小剂量低浓度低速度温度应保持恒定（38～40℃）（一）肠内营养支持病人的护理保持管道清洁每日更换输注管或泵管保持管道通畅加强口腔、鼻腔或胃肠造口处的护理（一）肠内营养支持病人的护理加强观察做好营养监测和并发症观察，病人如有异常情况出现，及时与医生联系，配合处理。护理措施（二）肠外营养支持病人的护理01规范配制全营养混合液02静脉导管的护理03合理输注04加强观察护理措施（一）肠内营养支持病人的护理（一）肠外营养支持病人的护理规范配制全营养混合液严格无菌操作均匀混合，现用现配不得加入抗生素、激素、升压药等（一）肠外营养支持病人的护理静脉导管的护理TPN导管必须专用，严禁进行营养支持外的任何其他用途，以免导管堵塞或污染。妥善固定静脉导管，防止导管移位，注意查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接。每日在无菌操作下更换输液管及输液袋，每周2次消毒置管口皮肤，更换无菌透明敷贴，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。采用正压封管技术，防止回血凝固导致导管堵塞，保持管腔通畅。（一）肠外营养支持病人的护理合理输注输入速度由慢到快，营养液浓度由低至高，均匀、连续、在24小时内输完。若暂时不用者，保存于4℃冰箱内，输注前0.5～1小时取出在室温下复温后再输注。（一）肠外营养支持病人的护理加强观察做好肠外营养监测，密切观察并发症的发生。导管感染高糖性非酮症酸中毒病例导入王先生，男，45岁，因饱餐后突然上腹持续剧烈疼痛3小时而住院，病后呕吐2次，均为胃内容物。体检：T38.8℃，R26次/分，P120次/分，BP80/50mmHg，急性痛苦病容，巩膜轻度黄染，心肺无特殊。左侧腹壁可见紫蓝色瘀斑，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血淀粉酶明显增高，确诊为急性重症胰腺炎而急诊手术。术后颈内静脉置管行全胃肠外营养治疗，第12天时突然寒战、高热达39.6℃，神志模糊、烦躁不安，四肢发凉。检查颈内静脉穿刺处红肿明显，有少许脓性分泌物，追查病史已有10天未换药处理。相关知识告知病人及家属营养支持的意义及配合要点。肠外营养时合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度，告知保护喂养管及静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时导管移位或脱出。尽早经口进食或肠内营养当病人胃肠道功能恢复或允许进食情况下，鼓励病人经口进食或行肠内营养，以降低和预防肠外营养相关并发症的发生。出院指导指导均衡营养饮食的摄入，定期到医院复查。健康指导谢谢