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第八章损伤病人的护理第二节创伤病人的护理创伤：是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。交通事故斗殴自然灾害工伤事故战伤闭合性创伤挫伤扭伤挤压伤创伤开放性创伤受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通爆震伤（冲击伤）擦伤刺伤切割伤裂伤撕脱伤火器伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，多由钝性暴力所致闭合性创伤挫伤因钝力碰撞、挫压、挤捏等所致皮下软组织损伤，受损组织常发生水肿、出血、结缔组织或肌纤维断裂。扭伤外力作用使关节超过正常的活动范围，可造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。闭合性创伤挤压伤肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。可引起急性肾衰竭为主的临床综合征，称为挤压综合征。爆震伤（冲击伤）爆炸产生强烈的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部等脏器造成损伤。开放性创伤擦伤皮肤被粗糙物擦过造成皮肤表层组织的破损，创面有擦痕、小出血点及少量浆液渗出。刺伤由尖锐器物刺入组织所致的损伤，伤口深而细小，可导致深部组织和器官损伤，易发生感染。开放性创伤切割伤由锐利器械切割组织引起的损伤，伤口整齐，多呈直线状，深浅不一，周围组织损伤较少，可伤及深部组织。裂伤是钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。开放性创伤撕脱伤由暴力的卷拉或撕扯力造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱，其损伤严重、出血多、易感染。火器伤是弹片或枪弹造成的创伤，可能发生贯通伤，也可能导致盲管伤，周围损伤范围大，坏死组织多，易感染。询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体的受伤史。护理评估了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过。护理评估局部表现一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍。开放性创伤者还可见到伤口和出血。如果合并重要的神经、血管及内脏损伤，则各有其特殊表现。1护理评估通常指无菌手术切口。指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，一般指伤后8h以内的伤口，需要及时清创。清洁伤口伤口分类污染伤口感染伤口护理评估清洁伤口污染伤口感染伤口护理评估全身反应轻者无明显全身表现。重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合征的表现。2护理评估全身炎症反应综合征（SIRS）：是指由感染及其致病菌的毒素，或由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使大量炎症介质释放，导致机体产生全身炎症反应。SIRS不一定均由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发，因此大手术后早期出现的吸收热，本质上也属于SIRS。护理评估SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10％心理——社会状况创伤发生时，病人常出现复杂的心理反应，可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智。护理评估肢体的伤残、面容的受损、个人前途及社交活动受影响等，也常使病人情绪抑郁、意志消沉，表现为自责、抱怨、悔恨，甚至绝望。辅助检查护理评估实验室检查血常规和血细胞比容检查：可了解失血情况及感染情况。尿常规：可提示泌尿系统有无损伤。血液电解质化验和血气分析：可了解水、电解质、酸碱平衡失调状况及有无呼吸功能障碍。1辅助检查护理评估穿刺检查胸腹腔穿刺检查：可用以判断内脏受损破裂情况。导尿检查：可帮助诊断尿道、膀胱损伤。2辅助检查护理评估影像学检查X线检查：可证实骨折、气胸、气腹等。超声检查：可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况。CT检查：可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤。3MRI：有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤。治疗要点与反应急救处理是否得当，直接影响病人预后急救处理急救要求判断快救治快转送快处理原则抢救生命重点检查包扎伤口固定转运1治疗要点与反应如无深部重要组织、器官损伤，多不需特殊处理，可自行修复，不留瘢痕和后遗症。一般软组织闭合性损伤处理2应尽早施行清创术，使污染伤口转为清洁伤口，争取一期愈合。软组织开放性损伤处理3体液不足与创伤后失血、失液等因素有关。潜在并发症休克、挤压综合征。急性疼痛与组织损伤有关。焦虑与组织受损、担心影响生活和工作有关。护理措施急救护理软组织闭合性损伤的护理软组织开放性损伤的护理心理护理健康指导迅速抢救生命首先处理危及生命的紧急情况护理措施急救护理1如心跳及呼吸骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等。维持呼吸道通畅护理措施急救护理2创伤病人可被血块、呕吐物或异物等堵塞鼻咽道和气管，以及昏迷后舌后坠，都可造成窒息，应立即采取有效方法，恢复呼吸道通畅。包扎伤口及止血护理措施急救护理3根据条件，以无菌或清洁的敷料包扎伤口，防止加重污染和继续出血。如有出血病人，应进行紧急止血。使用止血带止血，需注意正确的缚扎部位、方法和持续时间。妥善固定骨折护理措施急救护理4简单固定受伤骨关节可减轻疼痛，避免搬运时再损伤，便于搬运病人。搬运病人前应妥善固定四肢骨折；对疑有脊柱骨折的病人，要以平托法或滚动法将其轻放、平卧在硬板上，防止脊髓损伤。稳妥转运病人护理措施急救护理5①保持适当体位，尽量避免颠簸，防止再损伤。②保证有效输液，给予止痛，预防休克。③密切观察病情变化，如生命体征、意识等，并认真做好记录。护理措施软组织闭合性损伤的护理一般护理1抬高患肢15°～30°，以利于静脉、淋巴液回流，减轻肿胀和疼痛。在受伤关节处可用绷带或夹板等包扎固定，局部制动可减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。指导病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养，促进创伤修复。护理措施软组织闭合性损伤的护理病情观察2对伤情较重者应注意局部症状、体征的演变。密切观察生命体征的变化，了解深部组织器官损伤情况。对挤压伤病人须观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。护理措施软组织闭合性损伤的护理治疗配合3①小范围软组织创伤后24小时内给予局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后改用热敷和理疗，可促进吸收和炎症消退。②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎。③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛。④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复。护理措施软组织开放性损伤的护理术前准备1按手术要求做好必要的术前准备工作，如备皮、皮肤药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查。护理措施软组织开放性损伤的护理术后病情观察2注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，如出现红、肿、热、痛等感染征象时，应协助医生进行早期处理；如已化脓，应及时拆除缝线，敞开伤口换药。注意观察伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀，皮温降低，动脉搏动减弱时，应报告医生及时处理。护理措施软组织开放性损伤的护理治疗配合3①防治感染：遵医嘱使用抗生素预防感染，开放性创伤者应注射破伤风抗毒血清以预防破伤风的发生。②防治休克：对血容量不足者，按医嘱给予输液、输血，维护体液平衡和血容量。③伤口护理：保持敷料清洁干燥，及时换药，如伤口内放置有橡皮片引流条，应于术后24～48小时去除；抬高创伤肢体，并适当固定制动，改善局部血液循环，促进伤口愈合。④功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，以促进功能恢复和预防并发症。心理护理安慰病人，尤其是对容貌受损或有致残可能的病人，多与其沟通，进行心理疏导，指导病人作自我心理治疗，稳定情绪，增强恢复健康的信心。教育病人及社区人群应注意交通安全及劳动保护，要善于调节良好的心境，善于处理人际关系，遵守社会公德，避免损伤的发生。指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复。根据病情，指导进行功能锻炼的方法，以促使患部功能得到最大恢复。护理措施健康指导谢谢