搜索
第十章颅脑疾病病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理头皮损伤1头皮损伤：因外力作用使头皮完整性或皮内结构发生改变，是最常见的颅脑损伤。头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮损伤头皮血供丰富，伤后易失血，甚至导致休克。头皮分层头皮损伤由直接外力所致，应了解病人受伤的方式和致伤物的种类。护理评估因可能合并有其他脑损伤，要询问病人受伤后的意识状况和有无其他不适。护理评估头皮血肿1血肿位于皮肤表皮和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，张力高，压痛明显。皮下血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松结缔组织层内，血肿较大，易于扩散，触之较软，波动感明显。帽状腱膜下血肿位于颅缝之间的骨膜下，多由局部颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。骨膜下血肿多因钝器伤所致，使头皮内血管破裂，而头皮仍保持完整，形成血肿。护理评估头皮血肿护理评估头皮裂伤2多因钝性及锐器打击所致，为开放性损伤。出血较多，可致失血性休克。护理评估头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）护理评估头皮撕脱伤3是最严重的头皮损伤。多因发辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。常因大出血和剧烈疼痛而易发生休克。护理评估头皮撕脱伤处理原则较小的头皮血肿一般在1～2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；24~48h后改热敷。首先加压包扎止血；争取在24小时内清创缝合。紧急加压包扎，防治休克。头皮血肿血肿较大者可在严格无菌操作下分次穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤头皮撕脱伤用无菌敷料包裹撕脱的头皮，隔水放冰容器，争取尽早清创植皮。潜在并发症休克、感染。急性疼痛与头皮损伤有关。护理措施疼痛护理预防并发症早期冷敷减少出血和疼痛，后期热敷，促血肿吸收。血肿加压包扎，注意观察病人生命体征、意识、瞳孔变化及有无呕吐，注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。颅骨骨折2颅骨骨折：是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。颅骨骨折的临床意义并不在骨折本身，而在于骨折可能同时并发的脑血管、脑膜、脑神经损伤。分类按骨折部位颅盖骨折颅底骨折按骨折是否与外界相通开放性骨折闭合性骨折按骨折形态线形骨折凹陷性骨折询问病人受伤的过程，如致伤物的大小和速度,作用于头部方向和骨折的性质和部位，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况。护理评估初步判断有无脑损伤和其他损伤。护理评估颅盖骨折1常合并有头皮损伤，含挫裂伤，头皮血肿。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的病灶症状和局限性疼痛。若引起颅内血肿，可产生颅内压增高症状。同时凹陷性骨折刺破静脉窦可引起致命大出血。护理评估颅盖骨折护理评估颅底骨折2大多由颅盖骨折延伸作用于颅底所致,少数由颅骨水平着力造成。常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液漏而确诊。主要表现皮下和粘膜下瘀血、瘀斑脑脊液外漏脑神经损伤护理评估颅底骨折的临床表现骨折部位瘀斑部位脑脊液漏脑神经损伤颅前窝（额底或鞍区骨折）眶周、球结膜下（熊猫眼征）鼻漏嗅神经、视神经颅中窝（颞下骨折）乳突区鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝（枕下骨折）乳突和枕下部（Battle征）无第IX～XII对脑神经护理评估辅助检查颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。处理原则1.单纯线形骨折：一般不需特殊处理，关键在于处理因骨折引起的脑损伤或颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿。3.开放性骨折（含颅底骨折）：重点防颅内感染主要针对由骨折引起的症状和后遗症进行治疗，大部分1~2W治愈，超过1个月时，应予手术修补硬脑膜。如有脑脊液漏不可堵塞、不可冲洗、不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏或者擤鼻涕。预防感染，防治颅内高压，促进骨折处闭合2.凹陷性骨折：可手术整复。潜在并发症颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征等。有感染的危险与脑脊液外漏有关。护理措施病情观察密切观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动等颅内压增高的症状。护理措施脑脊液外漏的护理护理重点：防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。卧床休息，半卧位，头偏向患侧，促进漏口封闭，维持至停止漏液后3～5日。保持局部清洁通畅，每日2~3次消毒外耳道鼻腔、口腔，避免有逆流发生。严禁堵塞鼻腔和外耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和放置胃管；禁忌作腰椎穿刺。避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，避免颅内压增高，以防止脑脊液逆流。遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素。护理措施心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。脑损伤3脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后发生的损伤。病因及分类根据脑损伤发生的时间和机制原发性脑损伤：指暴力作用后立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤：是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。病因及分类根据伤后脑组织与外界是否相通开放性脑损伤：多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。闭合性脑损伤：多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。护理评估了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。护理评估脑震荡1伤后立即出现短暂的意识障碍，一般30分钟。同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝。清醒后大多不能正确回忆受伤当时和伤前近期的情况，称逆行性遗忘。常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，一般可持续数日或数周。为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害神经系统检查无阳性体征，脑脊液化验无异常，头部CT无阳性体征。护理评估脑挫裂伤2为最突出的临床表现，伤后立即出现，多数30分钟，严重者可长期昏迷。为最常见的症状，在伤后1-2周最明显，以后逐渐减轻。意识障碍为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。头痛、恶心、呕吐生命体征改变由于脑水肿和颅内压增高，早期可出现血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢，严重者可致呼吸、循环功能衰竭。局灶症状与体征伤后立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧肢体瘫痪等。护理评估脑挫裂伤护理评估颅内血肿3是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变根据血肿部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据发病时间急性型血肿：3日亚急性型血肿：3日~3周慢性型血肿：3周护理评估硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。典型表现：发生意识障碍后有一段中间清醒期，然后再度意识障碍，并逐渐加重。出血积聚于颅骨与硬脑膜之间昏迷清醒昏迷护理评估硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性或亚急性型。多因脑挫裂伤导致脑皮质血管破裂所致。出血积聚在硬脑膜下腔主要表现：伤后持续性昏迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。护理评估硬脑膜下血肿脑内血肿比较少见，常与硬脑膜下血肿共存。脑内血肿病人预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%。发生在脑实质内临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似，以进行性加重的意识障碍为主要表现。若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。护理评估脑内血肿心理-社会状况了解病人及家属对功能恢复的疑虑，了解家属对病人的支持能力和程度。当病情稳定后即可康复锻炼。护理评估辅助检查X线：了解有无颅骨骨折。CT检查：首选。MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。护理评估辅助检查硬膜外血肿：颅骨内板和脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影。硬膜下血肿：颅骨内板和脑表面之间新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。脑内血肿：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影。CT检查护理评估护理评估辅助检查硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿处理原则无需特殊治疗，一般卧床休息5～7天，适当予以镇静、镇痛等对症处理，做好解释工作，消除病人畏惧心理，多数于2周内恢复，预后良好。脑震荡处理原则卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡。脑挫裂伤防治脑水肿，对症处理等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。处理原则急性颅内血肿，一经确诊应立即手术清除。颅内血肿慢性硬膜下血肿多采用颅骨钻孔引流术。清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍不能有效排痰有关。意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。营养失调与伤后进食障碍及高代谢状态呕吐、高热有关。潜在并发症颅内压增高、脑疝、颅内感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩等。护理措施保持呼吸道通畅（1）体位：抬高床头15°～30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取健侧卧位预防脑疝，以利于口腔内分泌物的排出和防止呕吐物、分泌物误吸。（2）开放气道：颅脑损伤病人有意识障碍者，易发生误咽，误吸或舌后坠，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能。（3）及时清除呼吸道分泌物，保持适宜的温度、湿度，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。病情观察（1）意识状态：反映大脑皮质和脑干的功能，意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。（2）生命体征：颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变。若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生脑疝；下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。（3）瞳孔：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。护理措施营养支持创伤后的应急可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积继而加重脑水肿，需及时有效补充能量和蛋白质减轻机体耗损。昏迷病人需禁食，应及早采用胃肠外营养，输液量1500-2000ml，伤后3天仍不能进食，采用肠内营养。护理措施基础护理加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。护理措施留置导尿时，要定时消毒尿道口。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免诱发颅内压增高。治疗配合遵医嘱应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法等措施降低颅内压。应用抗生素防治颅内感染。护理措施对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好预防措施。昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。高热病人，注意降温。做好手术病人术前常规准备，术后脑室引流者，做好引流护理。心理护理对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解释和安慰；鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气。脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，通过康复训练在伤后1～2年内有部分恢复的可能。协助制订康复计划，鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。护理措施健康指导谢谢