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第十九章泌尿及男性生殖系统疾病病人的护理第三节尿石症病人的护理尿石症（尿路结石/泌尿系统结石）上尿路结石下尿路结石尿石症上尿路结石下尿路结石肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石尿石症病因尿液因素尿路因素其他因素尿液中形成结石的物质浓度过高尿pH改变尿液中抑制晶体形成的物质不足尿路梗阻尿路感染尿路异物性别、年龄、职业、高温环境、遗传、饮食习惯、营养状况等病理生理尿路结石多在尿流速度相对较慢的肾和膀胱中形成。输尿管结石多由肾结石在活动后下移而来，尿道结石多继发于膀胱结石。尿路结石最多的是草酸钙结石，其次是磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石等，胱氨酸结石最为少见。上尿路结石主要为草酸钙结石，下尿路结石主要为磷酸盐结石。上尿路结石1护理评估了解病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、饮水习惯、生活环境和工作环境；了解有无既往发病史及治疗情况。护理评估疼痛①体积小的结石在活动时移动，可引起平滑肌痉挛产生剧烈的肾绞痛，表现为阵发性腰部或侧腹部剧烈绞痛，疼痛可向下腹部、会阴部及大腿内侧放射，严重时伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗淋漓甚至休克。1②体积大的结石，多位于肾盂、肾盏，常无明显症状，可有肾区不适或肾区叩击痛，活动后可出现肾区钝痛。如结石嵌顿于输尿管膀胱壁段时，还可出现膀胱刺激征。最为突出的症状护理评估血尿结石移动时损伤泌尿系粘膜可引出血，多表现为镜下血尿，少数病人可有肉眼血尿。2护理评估并发症①感染：结石梗阻尿路，易继发尿路感染，可出现发热和膀胱刺激征。3②肾功能障碍：结石梗阻如未及时解除，引起肾盂积水，导致肾髓质、皮质血供障碍，损伤该侧肾功能。护理评估护理评估心理—社会状况剧烈肾绞痛、排尿异常和手术创伤等，常引起病人担心、焦虑及恐惧的心理反应。辅助检查护理评估实验室检查尿常规检查：尿液中可见红细胞，合并尿路感染时，尿液中可见脓细胞。1血液检查：继发感染时，可有白细胞计数和中性粒细胞比例升高；结石梗阻时间长、肾盂积水严重者，可有血肌酐、尿素氮升高。辅助检查护理评估影像学检查①B超：是临床首选检查方法。2②尿路平片：是临床常用的检查方法。③排泄性尿路造影④逆行性肾盂造影⑤CT⑥放射性核素肾显像⑦磁共振尿路造影（MRU）辅助检查护理评估其他检查①结石成分分析：可明确结石的主要成分，对结石治疗药物选择和预防结石复发有很大帮助。3②内镜检查：常用于尿路平片未显影、静脉造影不能确诊的尿石症病人。有经皮肾镜、输尿管镜等，既可明确诊断，也可用于治疗，临床应用较少。处理原则肾绞痛发作时，病人常常难以忍受，一旦诊断明确，即可采用药物解痉止痛。常用阿托品或黄体酮与哌替啶结合使用。解痉止痛1处理原则①结石直径＜0.6CM、表面光滑、结石部位以下无尿路梗阻者，可采用排石或药物溶石治疗。去除结石2解痉药跳跃运动溶石药物调节尿酸碱度中医中药针灸处理原则②体外冲击波碎石（ESWL）：直径0.5～2cm的肾结石及输尿管结石，可通过超声或X线定位，将高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石碎裂变小，随尿液排出体外。去除结石2禁忌症：出血性疾病、结石远端尿路梗阻、严重心脑血管疾病、妊娠、过度肥胖、结石梗阻过久，肾功能衰竭等。护理评估护理评估处理原则碎石术后，常会出现疼痛和血尿；较大结石碎裂后，许多小结石可能在输尿管内重叠排列，形成“石街”引起梗阻和肾绞痛，需对症处理。去除结石2如有结石残留，需间隔10～14天后再次碎石。处理原则③经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：在超声或X线定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盂、肾盏，顺穿刺针扩张针道，建立皮肤至肾的通道，再插入肾镜碎石、取石。去除结石2护理评估处理原则④输尿管镜取石术（URL）：经尿道插入输尿管镜入膀胱，找到输尿管开口，在导丝引导下进入输尿管，在直视下碎石、取石。去除结石2⑤腹腔镜输尿管取石术（LUL）：适用于输尿管结石＞2cm，可经腹腔或后腹腔找到输尿管，微创切开取石，适用于经ESWL、URL治疗失败的病人。处理原则⑥手术取石：根据结石的具体情况，可选择肾盂切开取石术、肾切开取石术、输尿管切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。肾切除术者必须确保对侧肾功能正常。去除结石2传统手术创伤大、出血多、恢复较慢，手术前必须准确定位。随ESWL和内镜技术的发展，临床应用大大减少。护理评估开放手术：肾盂切开取石术处理原则有肾盂积水者：应尽快解除梗阻，防止肾功能受损。防治并发症3继发感染时：遵医嘱使用抗生素。处理原则结石排出后，根据结石的主要成分，通过多饮水、改变饮食习惯、多运动、服用药物等预防结石的复发。预防复发4下尿路结石2护理评估注意了解儿童病人的是否有营养不良、蛋白质缺乏等；老年病人注意有无排尿障碍、尿潴留等情况；还要了解有无上尿路结石病史。护理评估膀胱结石典型表现：排尿突然中断，改变体位可继续排出1主要表现：膀胱刺激征和排尿困难表面粗糙的结石，可引起血尿；并发感染时，膀胱刺激征加重并可有脓尿；排尿时疼痛明显，并向会阴部和阴茎头部放射；结石嵌顿于膀胱颈部时可发生急性尿潴留。护理评估尿道结石主要表现：排尿困难、尿滴沥和尿痛。2重者可出现急性尿潴留和阴茎部疼痛。前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。护理评估心理—社会状况排尿困难、疼痛、尿频、尿急等易使病人烦躁不安、出现担心，焦虑等反应。辅助检查护理评估实验室检查尿常规检查：可见血尿和尿液中有结晶，继发感染时尿液中有白细胞。1血常规检查：继发感染时血白细胞升高。辅助检查护理评估影像学检查①B超：首选检查方法，可发现膀胱结石，测定结石大小，了解有无膀胱息室、前列腺增生等病变，还可发现尿道结石影。2②X线检查：能显示绝大多数膀胱或尿道结石。辅助检查护理评估膀胱尿道镜检查能直接观察到结石、处理结石，同时可观察有无膀胱、尿道病变。3处理原则①经尿道膀胱镜取石或碎石：膀胱结石＜2～3cm者，可用碎石钳夹碎后取出或排除；较大的结石可用超声、激光或气压弹道等方法碎石后取出或排除。②耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大、过硬或合并膀胱、前列腺病变以及尿道狭窄病人，不宜行经尿道膀胱镜碎石或取石者。膀胱结石1处理原则①前尿道结石：在局麻下，尿道口注入无菌石蜡油后，用手向前推挤，配合结石钩或止血钳取出，尽量避免尿道切开取石以防术后尿道狭窄。②后尿道结石：用尿道探子将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。尿道结石2焦虑与恐惧与疼痛、排尿异常以及担心手术或预后等有关。急性疼痛与结石梗阻、平滑肌痉挛、合并感染等有关。排尿障碍与结石梗阻有关。潜在并发症尿路感染、尿道损伤出血等。一般护理1饮水与活动：嘱每日饮水2500ml以上，增加尿量、稀释尿液，有利于结石的排出和溶解；指导病人在病情允许情况下做一些跳跃运动和经常改变体位，有助于结石下移排出。护理措施调整饮食：根据结石的性质调整饮食结构，减少结石形成和利于结石溶解。病情观察2①观察尿液的量、颜色、性状。护理措施②监测尿常规，注意有无泌尿系出血、感染等并发症。③尤其要注意观察每次排尿有无固体物排出。治疗配合3护理措施肾绞痛的护理药物治疗的护理体外冲击波碎石的护理手术治疗的护理护理措施嘱病人卧床休息，局部热敷；遵医嘱应用解痉止痛药物，如山莨菪碱、哌替啶、黄体酮等。肾绞痛的护理护理措施药物排石的护理：遵医嘱使用解痉、利尿、溶石排石等药物。指导病人将每次排尿都排入便盆，必要时纱布过滤，以观察排石情况和收集已排出的结石。感染的防治：有尿道梗阻的患者，遵医嘱正确使用抗生素，以防止尿路逆行感染。药物治疗的护理护理措施①常规检查血常规、凝血功能和心、肝、肾等重要脏器功能。②向病人及家属说明ESWL的方法、碎石流程、配合要求及碎石效果，缓解精神紧张。体外冲击波碎石的护理碎石前护理③胃肠道准备：碎石前尽量排空肠道，必要时服泻药或灌肠处理。④碎石前复查B超或尿路平片，再次确定结石位置，以帮助碎石时结石定位。护理措施①休息与活动：碎石后宜卧床休息6小时，并多饮水以增加尿量，而后可适当活动，以促进结石排出。②体位：碎石后主要采取健侧卧位，并适当叩击患侧腰背部，可促进结石排出。结石位于中上肾盂、肾盏及输尿管上段者，宜采用头高脚低位；结石位于肾下盏适当采取头低脚高位，利于结石排出；巨大肾结石碎石后，为防止碎石积聚于输尿管形成“石街”发生堵塞，宜取患侧卧位48～72小时，其间，间断站立，让结石随液尿分次排出。体外冲击波碎石的护理碎石后护理护理措施体外冲击波碎石的护理碎石后护理③碎石后出现腰背部胀痛、绞痛、畏寒发热等，应及时报告医生，并协助处理。④指导病人排尿入便盆，纱布过滤，收集结石碎渣。⑤定期复查B超或尿路平片，观察治疗效果。护理措施①做好术前常规准备及护理，尿石症病人手术多采用俯卧位或截石位，术前应指导病人进行相应体位练习，以配合手术和减少术中、术后不适。②入手术室前，应再次通过X线摄片或B超检查定位结石，检查后平车推入手术室，以防止结石移位。手术治疗的护理术前护理护理措施①结石手术，一般不涉及消化道，胃肠功能恢复后，即可恢复饮食。②鼓励病人多饮水、适当输液，以增加尿量达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。手术治疗的护理术后护理③注意观察生命体征、造瘘口、切口及尿液的情况。④肾部分切除或肾实质切开取石者应绝对卧床休息2周，防止出血。护理措施①妥善固定：嘱病人翻身、活动时勿牵拉造瘘管，以免造瘘管脱出；引流袋位置应低于肾造瘘口，防止尿液逆流引起感染。手术治疗的护理肾造瘘管的护理②通畅引流：勿扭曲、压迫、折叠引流管，定期由近端向远端挤捏引流管。如导管堵塞挤捏无效，可协助医生在无菌条件下低压冲洗造瘘管：用注射器吸取5～10ml生理盐水，缓慢注入造瘘管内再缓慢吸出，反复多次直至引流通畅。注意冲洗时不可用力过大，以免压力过大造成肾损伤。护理措施③观察和记录：密切观察引流情况，注意引流液的量、颜色和性状并做好记录。手术治疗的护理肾造瘘管的护理④拔管：术后3～5日，引流尿液转清、体温正常，检查无结石残留，可考虑拔管。拔管前先夹闭瘘管24～48小时，如无漏尿、腰腹痛、发热等不良反应，经瘘管造影检查证实上、下尿路均通畅后方可拔管。拔管后凡士林油纱覆盖瘘口，采用健侧卧位以防止漏尿。拔管后3～4日内，嘱病人每2～4小时排尿1次，以免膀胱过度充盈，影响瘘口愈合。护理措施上尿路结石术后通常需放置双“J”管于输尿管内，以达到引流、支持、扩张输尿管，预防输尿管狭窄的作用，也有利于尿液和小结石的排出。手术治疗的护理双“J”管的护理护理措施护理措施术后鼓励病人尽早下床适当活动，为避免双“J”管的滑脱或移位，活动时不能有过度弯腰、转腰、突然下蹲等不当活动。手术治疗的护理双“J”管的护理双“J”管一般留置4～6周，复查B超或X线腹部平片确定无结石残留后，在膀胱镜下取出双“J”管。护理措施①出血：肾造瘘术后早期引流液为血尿，一般1～3日内颜色可逐渐转清，遵医嘱常规使用止血药物。如术后短时间内引流出大量鲜红液体，应警惕大出血发生，立即报告医生并嘱病人卧床休息；遵医嘱夹闭造瘘管1～3小时和使用止血药等。瘘管夹闭后，肾盂尿液逐渐增多，压力逐渐增高，起到一定的压迫止血的作用。出血停止、生命体征平稳后，重新开放肾造瘘管。手术治疗的护理并发症的防治护理措施②感染：密切观察体温、引流和排尿情况。低位放置引流袋，防止尿液逆流，保持引流通畅；加强基础护理；遵医嘱合理使用抗生素。如有感染症状，通知医生，及时处理。手术治疗的护理并发症的防治心理护理4结石复发率高、治疗方法多样，在治疗方案的选择上易出现困扰；结石疼痛剧烈，心理反应强烈。护理措施护士应耐心解释，消除病人及家属的紧张、焦虑的心理和顾虑，使病人和家属理解和积极配合护理、治疗。健康指导5（1）多饮水：增加尿量，以降低尿液溶质浓度。但要避免长期大量饮用矿泉水和浓茶。护理措施（2）饮食指导：①含钙结石患病人：限制含钙丰富的食物摄入，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等。②草酸盐结石病人：限制富含草酸的食物，如浓茶、咖啡、菠菜、番茄、芦笋、花生等。③尿酸结石病人：限制高嘌呤食物，如动物内脏、啤酒、豆制品等。④胱氨酸结石病人：限制富含蛋氨酸的食物，如蛋、禽类、鱼、肉等；宜增加水果、蔬菜、粗粮等含粗纤维丰富的食