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第十六章肝胆胰疾病病人的护理第二节门静脉高压症病人的护理门—腔静脉门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。门—腔静脉交通支直肠下端、肛管交通支胃底、食管下端交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门静脉高压症：是指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力增高，继而出现脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血和腹水等一系列症状的疾病。门静脉正常压力为13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力可增至30～50cmH2O。病理生理肝前型门静脉高压症的常见病因是肝外门静脉血栓形成和外在压迫所致。我国肝炎后肝硬化是引起肝内型门静脉高压症最常见的病因。巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰竭等是引起肝后型门静脉高压症的常见病因。门静脉高压症肝前型肝内型肝后型病理生理门静脉血流受阻后，脾脏出现充血性肿大，脾内纤维组织增生，脾功能亢进的现象。脾大和脾功能亢进1门静脉压力增高后可引起以下病理生理变化：病理生理门静脉血流受阻，可致门、腔静脉间的交通支开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。其中胃底、食管下段形成的静脉曲张最有临床意义。交通支扩张2门静脉压力升高致门静脉系统毛细血管滤过压增高、醛固酮分泌增多以及肝硬化引起低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、淋巴液生成增加，导致腹水形成。腹水3了解病人的年龄、性别、饮酒史；护理评估了解病人既往有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；了解病人有无黄疸、腹水、呕血、黑便史，呕血及黑便的量、颜色和性状；询问病人有无诱因，有无皮下及黏膜出血。护理评估1.局部表现：评估病人脾大的程度和质地，有无腹部膨隆和腹壁静脉曲张。2.全身表现：评估病人生命体征、意识、面色、尿量及肢端温度。护理评估体检可见不同程度的脾大。脾大和脾功能亢进1伴脾功能亢进时，WBC及PLT减少，RBC也可减少致贫血。护理评估胃底、食管下段曲张的静脉一旦破裂可发生大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达1000~2000ml，表现为呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便。门-腔静脉交通支曲张表现2由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致血小板减少等因素，出血常难以自止。严重者导致出血性休克，甚至诱发肝性脑病的发生。护理评估是肝功能损害的表现。约1/3的病人可出现腹水，表现为腹胀、食欲减退、气急、移动性浊音阳性。腹水3护理评估部分病人可有营养不良、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点、黄疸、肝昏迷及肝功能异常等。其他表现4护理评估心理—社会状况了解病人对突然大量出血是否恐惧、焦虑；有无因长时间反复发病，工作生活受影响而焦虑不安与悲观失望；病人和家庭成员对疾病的认知程度，家人是否能提供足够的心理和经济支持。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查：脾功能亢进时，全血细胞均减少，以WBC和PLT下降明显，白细胞计数＜3×109/L，血小板计数＜（70～80）×109/L。1肝功能：可见血清胆红素增高，血浆白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。辅助检查护理评估影像学检查食管吞钡X线检查：食管钡剂充盈时，曲张静脉使食管轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。2腹部超声：可显示肝肝脏和脾脏的大小及形态，了解有无腹水和门静脉扩张，多普勒可显示血管开放情况和测定血流量。辅助检查护理评估影像学检查CT、MRI：CT可测定肝体积；MRI可以测定门静脉血流方向及血流量，为制定手术方案提供依据。2腹腔动脉造影的静脉相或肝静脉造影：可以确定门静脉受阻部位及其侧支回流情况。处理原则外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂出血；其次是解除或改善脾脏肿大及脾功能亢进，治疗顽固性腹水。常用手术方式有脾切除术、门体分流术、门-奇静脉断流术等。体液过多与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、醛固酮分泌增加及门静脉压力升高有关。体液不足与胃底、食管下段曲张静脉破裂出血有关。营养失调与肝功能损害、食欲减退和胃肠消化吸收障碍有关。恐惧与突然大量呕血、便血及病情危重等有关。潜在并发症出血、肝性脑病、感染。护理措施非手术治疗的护理/术前护理术后护理健康指导非手术治疗的护理/术前护理心理护理1多给予病人安慰和鼓励，帮助病人树立战胜疾病的信心。护理措施病人大出血时，护士应沉着应对，在配合抢救的同时要稳定情绪，避免病人紧张恐惧，对治疗丧失信心。非手术治疗的护理/术前护理休息与活动2适当活动，注意休息，避免劳累。护理措施避免咳嗽、打喷嚏、提取重物、用力排便等引起腹内压升高的因素。非手术治疗的护理/术前护理饮食与营养3肝功能尚好者，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，避免进食干硬、粗糙、带骨、渣、鱼刺及辛辣的食物，饮食不宜过热，以免引起食管胃底曲张静脉破裂出血。戒烟酒，少喝浓茶咖啡。护理措施腹水者，限制水、钠的摄入，避免水钠潴留。明显低蛋白血症者，可静脉输入人血白蛋白或血浆。非手术治疗的护理/术前护理改善凝血功能4凝血功能障碍者肌注或静脉滴注维生素K1，必要时输注新鲜血。护理措施控制出血，维持体液平衡5大出血者，迅速建立静脉通路，快速输液输血，维持体液平衡；静脉应用止血药，也可用冰盐水或去甲肾上腺素液胃管内注入，以达到止血的目的。非手术治疗的护理/术前护理病情观察6定时测量病人的血压、脉搏和呼吸，观察病人神志，准确记录出入量，注意呕血和黑便的量、色、性状。护理措施腹水的病人每日测量腹围，每周称体重一次，以观察腹水的消退情况。非手术治疗的护理/术前护理保护肝功能，预防肝性脑病7肝功能差者应卧床休息，减少活动；护理措施给予适量蛋白质，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入；吸氧；应用保肝药物，避免使用有损肝脏的药物；纠正水、电解质及酸碱失衡；防止感染；清除肠道内积血，防止便秘，禁用碱性溶液灌肠，以减少氨的吸收，预防肝性脑病；分流术前2日口服肠道抗生素，术前晚清洁灌肠。非手术治疗的护理/术前护理三腔二囊管压迫止血的护理8（1）置管前准备：置管前认真检查三腔二囊管有无老化，气囊膨胀是否完好，有无漏气，并作好标识。护理措施非手术治疗的护理/术前护理三腔二囊管压迫止血的护理8（2）置管方法：插管前嘱病人口服30ml液体石蜡，以润滑食道。将三腔二囊管充分润滑后从病人一侧鼻孔插入，插致咽喉部时嘱病人做吞咽运动，插入深度为50~60cm，确认插入胃内后，先向胃气囊充气150～200ml，用止血钳夹住管尾以免空气逸出，轻轻外拉三腔二囊管，使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗纱绳，利用滑轮装置，在管端悬以0.5kg重物作牵引压迫。胃管接胃肠减压器，观察止血效果，若仍有新鲜血液引出，再向食管气囊充气100～150ml以压迫食管。护理措施护理措施非手术治疗的护理/术前护理三腔二囊管压迫止血的护理8（3）置管后护理：①病人应侧卧或头侧转，及时清除口腔及鼻咽部分泌物，防止吸入性肺炎。②为避免因长时间压迫食管和胃底黏膜而致其糜烂、坏死、食管破裂，每隔12小时应放气10～20分钟。③床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊在牵引力的作用下可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即剪断三腔二囊管。护理措施非手术治疗的护理/术前护理三腔二囊管压迫止血的护理8（3）置管后护理：④观察记录引流液量、颜色、性状。⑤放置三腔二囊管时间不宜持续超过72h，观察止血效果，若无鲜血引出且生命体征稳定，说明出血已止，应放松牵引，抽出气囊内气体，继续观察24h，若无出血可拔管，拔管前给病人口服液体石蜡50ml，缓慢、轻柔地将三腔二囊管拔出。若仍有鲜血引出，说明止血失效或发生再出血，应做好紧急手术的准备。护理措施体位与活动1病人术后平卧，生命体征稳定好后改为半卧位；术后护理护理措施分流术后应平卧或低斜坡卧位48h，2~3天后改为半卧位；一般术后需卧床1周，避免过早下床活动，引起血管吻合口破裂出血。饮食2术后护理护理措施术后应禁食，肠功能恢复后予以流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。分流术病人应限制蛋白质和肉类的摄入，忌食粗糙和过热食物。病情观察3术后密切观察病人神志及生命体征变化，切口有无渗血渗液，观察记录引流液量、颜色和性状，观察有无黄疸、腹水及肝性脑病，有无感染并发症等。术后护理护理措施脾切除术后应注意监测血常规和凝血功能，若血小板超过600×109/L，应告知医生并协助抗凝治疗。保护肝脏4术后常规持续低流量吸氧3天，避免使用损害肝脏的药物。术后护理护理措施护理措施健康指导1.生活指导：注意休息，避免劳累；保持心情愉快，情绪稳定。2.饮食指导：选择高热量、丰富维生素饮食，肝功能损害轻者，可摄取优质高蛋白质饮食（50~70g/d），肝功能受损严重和分流术后病人限制蛋白质的摄入（＜30g/d）；腹水者限制水、钠摄入。禁忌烟酒和粗糙、干硬、带刺、过热及刺激性强的食物。3.注意自我保护：用软毛牙刷刷牙，以免牙龈出血；防外伤，避免腹内压升高的因素。4.定期复诊：指导病人及家属了解上消化道出血先兆和主要急救措施。谢谢