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第六节神经源性肠道的康复评定与处理1（一）概述•定义：–是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损或功能紊乱导致的排便功能障碍•病因：–脊髓损伤、脑卒中、脑外伤–脑肿瘤–肌萎缩性脊髓侧索硬化症–多发性硬化、糖尿病等疾病2（一）概述•临床表现：–大便失禁或大便排空困难–导致患者饮食受限、户外活动受限–精神压力增加等3（一）概述•机制：•肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系统支配，该系统可分为：–内在神经系统：即肠源神经系统–外在神经系统：即自主神经系统–中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠道的内在神经系统4机制•当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调节肠道运动、分泌及血流调节的作用就受到损害5大便失禁、排便困难等神经源性肠道的症状（二）分型•临床上根据骶髓反射是否存在而将排便障碍分为两种类型：1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍61.上运动神经元病变•多见于圆锥以上的脊髓损伤患者•脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能•主要表现为：–机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；–肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀–当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁72.下运动神经元病变•由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起•多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术等•主要表现为：–脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低–结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难–直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象。8（三）功能评定•病史资料•体格检查•辅助检查91.病史资料•了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史•了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需时间、排便频率、大便的性状•了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等•评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响102.体格检查•精神状态：–了解患者的神志及精神状态–评估患者的认知能力、语言表达能力等•运动、感觉功能检查：–评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受损的平面和程度112.体格检查•反射检查：–最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反射，可以帮助确定损伤的平面•专项检查：–检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉；–通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等123.辅助检查•腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：–有无肠道结构性异常•直肠动力学检查–肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；•肛门外括约肌肌电图检查–了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象•盐水灌肠实验：–了解直肠对液体控制情况13（四）康复治疗•根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案•目标：–降低便秘或者大便失禁的发生率–降低对药物的依赖性–帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射–使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便14肠道管理•具体治疗方法如下：1.定时排便制度2.促进直结肠反射的建立3.腹部按摩4.排便体位5.饮食管理6.灌肠7.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激8.药物治疗9.外科治疗10.其他治疗措施151.定时排便制度•参照患者既往的习惯安排排便时间•养成每日定时排便的习惯•通过训练逐步建立排便反射•也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。162.促进直结肠反射的建立•手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动•具体操作:–食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠–在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。•刺激时间：–持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行173.腹部按摩•作用–能增强直肠蠕动动力–缩短结肠通过时间–促进感觉反馈传入和传出–减轻腹胀，增加每周的大便次数•方法–可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方向走行，每天至少15分钟184.排便体位•可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位–此时重力作用可使大便易于通过–也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担；•若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好194.排便体位•脊髓损伤的患者–可使用辅助装置协助排便•辅助装置包括：–一站立台和一改良马桶–站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；•如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间205.饮食管理•粗纤维饮食(如糙米、全麦食品、蔬菜等)，通过改变粪团性状以降低直肠排空阻力•不过，很多研究显示：–高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比并不能改善直肠功能•单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的疗效意义不大215.饮食管理•饮食需避免刺激性食物•可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠通过时间•也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利尿剂等)226.灌肠•小剂量药物灌肠–15分钟后即会出现肠蠕动–可减少自主神经过反射的发生–适用T6以上的SCI患者•灌肠后痔的发生率较高•经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应236.灌肠•Christensen等发现利用具有节制功能的导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高生活质量•具体操作为：–将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出247.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激•该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便•刺激时，直肠和括约肌同时收缩•停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便258.药物治疗•新斯的明：–有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动–主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入•西沙比利：–可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间268.药物治疗•口服缓泻剂：–软化粪便，刺激肠蠕动，–如：车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番泻叶、麻仁丸等–长期应用可诱发或加重便秘，并产生依赖•直肠栓剂：–甘油栓剂、及开塞露等–可润滑直肠，刺激肠蠕动，引发直肠肛门反射促进排便279.外科治疗•使患者肠道功能达到最佳的能力有限•选择何种术式取决于结肠运输试验•常用术式：–结肠造口术–回肠造口术•造口术可出现改道性结肠炎、肠梗阻、造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂等并发症2810.其他治疗措施•大便失禁–需注意局部清洁卫生–加强盆底肌训练–可适当给予直肠收敛性药物、直肠动力控制药物–对于合并直肠炎症的患者需注意抗感染治疗2910.其他治疗措施•康复期间需加强患者及陪护的肠道管理健康教育•帮助初步建立适宜的肠道管理方案，为出院后的自我肠道管理提供支持•随访期需发现患者肠道管理的问题，为患者找到解决问题的最合理化方案30