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第四章内脏疾病的康复内容•第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复•第二节慢性阻塞性肺疾病的康复•第三节糖尿病的康复第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病康复内容概述康复评定康复治疗概述•定义–脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞心绞痛心肌梗死心源性猝死•病理生理机制–心肌耗氧和供氧失平衡供氧需氧•发达国家，冠心病成为第一位死亡原因功能障碍？残疾人？•概述——心绞痛–以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征–心绞痛分为稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）和不稳定型心绞痛–不稳定心绞痛：•静息性心绞痛•新近发作性心绞痛•恶化性心绞痛–心绞痛分级法(加拿大心血管学会，CCSC)•概述——急性心肌梗死–指长时间心肌缺血导致心肌组织出现不可逆的组织坏死–诊断标准参见中华医学会2010年标准•冠心病的主要功能障碍–循环功能障碍–呼吸功能障碍–全身运动耐力减退–代谢功能障碍–行为障碍•冠心病的康复意义–生理、心理、社会活动等方面均达理想状态–阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程–减少再次心梗或猝死的危险–影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识,有利于尚未患冠心病的人改变不良生活方式,预防疾病•冠心病的康复疗效–有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低20%~30%。同时致死性心肌梗死发生率也显著降低•冠心病的康复治疗分期–I期：急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复–II期：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止–III期：指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病适应证•I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常•II期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3METs以上，家庭活动时无显著症状和体征•III期：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后，安装起搏器后禁忌证•凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证•稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗理念都有关系•不理解或不合作者不宜进行康复治疗•冠心病康复治疗原理–I期康复•通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响血容量下降每搏量和心输出量下降动脉血流速度降低（除冠状动脉外）血液粘滞度增加，血栓形成的概率增加体位性低血压肺的活动障碍运动能力减弱情绪障碍绝对卧床的弊端–II期康复•保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼–III期康复•外周效应•中心效应•危险因素控制•III期康复治疗机理–外周效应：外周肌肉、循环系统效应•肌肉适应性效应•运动肌氧利用能力和代谢能力改善•交感神经兴奋性降低•肌肉收缩作功的效率增加•最大运动能力提高–外周效应：肌肉适应性效应毛细血管密度及数量毛细血管开放数和口径血液－细胞气体交换面积和效率–外周效应–肌细胞线粒体数量及质量–线粒体氧化酶活性–肌细胞胰岛素受体激活数量–葡萄糖进入细胞速率和数量运动肌对氧的利用能力及代谢能力–外周效应：神经适应性效应•交感神经兴奋性下降•血液儿茶酚胺含量下降心率运动反应下降收缩压运动反应下降运动时心肌耗氧量下降–外周效应：生物力学效应•肌肉收缩动作合理性增加•肌纤维收缩效率增加定量运动时肌肉功率输出较大能耗相对较小•III期康复治疗机理–中心效应•训练对心脏的直接效应•心脏侧支循环形成，冠状动脉血流增加•心肌内在收缩力提高中心效应50100150200250康复前康复后心肌缺血阈运动负荷水平外周效应运动能力提高心肌缺血阈不变中心效应运动能力提高心肌缺血阈提高–中心效应•心肌氧需求与供应失衡毛细血管扩张压力梯度增加毛细血管微血管化、小血管化形成侧支循环改善–中心效应•动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心效应•最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的保护作用•反复缺血预适应的实质是生理性缺血训练，其研究也获得积极的结果，正在深入到临床研究的阶段•危险因素控制–改善脂质代谢异常–改善高血糖及糖耐量异常–控制高血压–改善血液高凝状态–帮助戒烟……冠心病康复评定•运动试验–心电运动试验–超声心动图运动试验•行为类型评定行为类型评定•评估患者的行为特征•Friedman和Rosenman(1974)–A类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。——应激反应较强烈，冠心病发病率较高–B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性冠心病的康复治疗•I期康复治疗•II期康复治疗•III期康复治疗•I期康复治疗–治疗目标•低水平运动试验阴性•可按正常节奏连续行走100~200米或上下1~2层楼而无症状和体征•运动能力达到2~3MET•能够适应家庭生活•患者理解冠心病的危险因素及注意事项，•生理和心理上适应疾病发作–治疗方案•循序渐进增加活动量•生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始•根据患者的自我感觉•可以耐受的日常活动•一般在心脏科进行•I期康复治疗–床上活动–呼吸训练–坐位训练–步行训练–大便–上楼–心理康复与常识宣教•康复方案调整与监护–训练过程中无不良反应，运动时心率增加10次/min，次日训练可进入下一阶段–运动心率增加在20次/分钟左右，继续同一级别的运动–运动心率增加超过20次/分钟，或出现任何不良反应，应退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练–在医学或心电监护下开始所有新活动•出院前评估及治疗策略：–达到训练目标后可以安排出院–出现合并症或运动试验异常,需进一步检查，并适当延长住院时间•发展趋势：–国际主张3~5天出院–早期康复治疗不要遵循固定的模式•II期康复治疗–康复目标•逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等•运动能力达到4～6MET，提高生活质量•对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期•此期在患者家庭完成–治疗方案•散步，医疗体操，气功，家庭卫生……•活动强度为40%~50%HRmax，RPE≤13~15•一般活动无须医务监测•较大强度活动时，可用远程心电图监护系统监测•无并发症者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动•避免所有上肢超过心脏平面的活动•能量节约策略•每周需要门诊随访一次，任何不适应暂停运动•III期康复治疗–康复目标•巩固II期康复成果•控制危险因素•改善或提高体力活动能力和心血管功能•恢复发病前的生活和工作•可在康复中心完成，也可在社区进行–治疗方案•有氧训练•循环抗阻训练•柔韧性训练•医疗体操•作业训练•放松性训练•行为治疗•心理治疗•有氧训练•定义–中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。–靶强度为50%~80%VO2max或70%~85%HRmax–达到靶强度时间至少15min–每周3次以上•运动方式–步行–登山–游泳–骑车–中国传统形式的拳操–慢跑因运动强度较大，运动损伤较常见，近年来已经不主张使用•间断性运动–基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低–可获得较强的运动刺激，时间较短，不会引起不可逆的病理性改变–需要不断调节运动强度，操作麻烦•连续性运动–训练靶强度持续不变–简便，患者相对比较容易适应•运动量–基本要素为强度、时间和频率–合理的每周总运动量为700卡~2000卡（相当于步行10~32公里）–运动量700卡/周只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力–运动量2000卡/周则不增加训练效应•运动强度——靶强度–最大心率（HRmax）、心率储备、最大吸氧量（VO2max）、MET、RPE等。–一般为40%~85%VO2max或METs60%~80%HR储备70%~85%HRmax•运动时间：靶强度运动持续10~60分钟•训练频率：每周3~5天•合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感•中低强度训练的机制是外周适应作用•高强度训练的机制是中心训练效应•训练实施–准备活动——预热(warm-up)•运动强度较小•运动方式包括牵伸运动及大肌群活动•确保全身主要关节和肌肉都有所活动–训练活动–结束活动——冷却(cold-down)•适应运动停止后血液动力学改变•运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小注意事项•选择适当运动，避免竞技性运动•在感觉良好时运动•注意周围环境因素对运动反应的影响•理解个人能力的限制，充分的身体检查，避免过度训练，药物治疗变化后相应调整运动方案•警惕症状•持之以恒•运动处方的制定–确定每周活动总量–确定每周活动频率–确定活动强度–确定活动方式及每种方式活动时间–注意事项每周总MET值每天MET值性功能障碍及康复•III期康复应将恢复性生活作为目标•简易判断试验：–上二层楼试验，同时作心电监测–观察患者能否完成5~6MET的活动•恢复性生活前应充分康复训练•教育患者采用放松姿势和方式，避免大量进食后进行•必要时采用心电监测