《心律失常紧急处理专家共识2013》

心律失常紧急处理专家共识2013黄石市中心医院心内科李振龙目录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理三、急性心律失常处理常用技术《共识》目的和背景目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月《中华心血管病杂志》正式发表涵盖临床最常见的13种心律失常恶性心律失常定义在短时间内能引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常--2007年国际长城心血管会议1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常•频率在230次/分以上的单形室速•心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速•室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰•多形性室速，发作时伴有晕厥•特发性室扑或室颤一、心律失常紧急处理的总体原则•首先识别和纠正血液动力学障碍--是紧急处理的核心•其次纠正与处理基础疾病和诱因•衡量获益与风险•兼顾治疗与预防•心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍•血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等•在血液动力学不稳定时：–不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率–严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常–对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全–电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物–心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗•血液动力学相对稳定者：–根据临床症状、心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度≥0.12秒？心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因•心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同•心律失常病因明确者，–在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，–有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。–基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。•心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，–也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，–应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。基础疾病、心功能状态与心律失常关系密切•无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室早、40%~60%有短阵室速•有症状的心衰患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速•伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制•某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制•心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同：如房颤的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮举例：急性ST段抬高心肌梗死伴室速、室早•拟行PCI，但发生了持续室速，室颤‒心律失常处理优先‒一旦稳定，抓紧时机安排去导管室•拟行PCI，有室早‒做好发生恶性心律失常的处理预案‒立即安排PCI‒不应为处理室早延误血运重建，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾•心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如‒平时心动过缓，发生快速房颤‒心律失常时血压低，需要用胺碘酮‒需要用抗心律失常药，存在心衰•处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险•对危及生命的心律失常：‒多考虑对患者的主要效益——维持生命‒采用较为积极的措施——强调有效性•对相对稳定的心律失常：‒多考虑风险，用药的安全性‒治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防•心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发•根本措施包括：–加强基础疾病的治疗–控制诱发因素–结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗•恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作•在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物•如有适应证，建议射频消融或起搏治疗心律失常紧急处理的病史采集流程•情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检•边询问边抢救•病史采集和体检要突出重点：——既往有无心脏病？——既往有无类似发作？——本次发作的时间？——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理•血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类–心率快慢–心律是否规整，–QRS波时限宽窄，–QRS波群形态是单形还是多形，–QT间期是否延长，–P、QRS波是否相关•终止心律失常：严重血流动力学障碍时•改善症状心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则•根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物•应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等•序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑二、各种心律失常的紧急处理1、窦性心动过速•任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速•疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：‒发热‒心衰‒缺血‒血容量不足‒休克‒甲亢‒……•不适当窦性心动过速极少见：如窦房结折返性心动过速窦性心动过速诊断要点•在很快的窦性心动过速时（超过150次/分），心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆•其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别窦性心动过速的处理•纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法：要积极纠正存在的心衰、心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等•在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂）对少见的不适当窦速，窦房结折返性心动过速，可考虑射频消融治疗。注意点•在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”•强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：‒出现严重血流动力学障碍‒出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）2、室上性心动过速•室上速可分为广义和狭义的室上速。广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等•狭义的室上速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)•一般有反复发作史，突发突止•多见于无器质性心脏病的中青年，极少老年开始发病•注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点•典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速•最容易与房扑伴2:1房室传导混淆：a、在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。b、食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助•当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助室上性心动过速的处理•迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好,发作早期使用效果较好方法：a、深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）b、用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感C、压迫眼球（已少用）d、压迫颈动脉窦（已少用）室上性心动过速的药物治疗•维拉帕米和普罗帕酮是首选‒维拉帕米:5mg稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30min后可再注射一次‒普罗帕酮:70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg‒使用时应注意避免低血压、心动过缓。•腺苷：起效快、作用消除迅速‒心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理‒对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药胺碘酮：150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg西地兰：首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射；2～4小时后可再给予0.2～0.4mg。总量可达1.0～1.2mg其它：静脉美托洛尔以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药食管心房调搏术•可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如孕妇、合并病窦综合征）•可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止•食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质特殊情况下室上性心动过速的治疗•伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏。不接受电复律者可试用食管调搏术，也可选洋地黄类药物•伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备•伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选•孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用3、房速、房扑•是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起•可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者•房速时心房率一般多在140～220次/分之间，房扑时心房率一般多在250-350次/min•房扑是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病•由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法不能终止心动过速发作，但可减慢心室率房速、房扑的诊断•心电图发现房性P波可证实房速的诊断•房扑心电图上表现为P波消失、代之以快速而规则的扑动波（F波)，扑动波的频率在250-350次/min，其间常无等电位线。扑动波通常2:1下传，表现为规则的RR间期，扑动波不等比例下传，RR间期呈不规则状房速房扑•短阵房速：如无明显血流动力学影响，可以观察。存在引起房速的病因和诱因，应予以处理•持续房速:抗心律失常药（包括洋地黄类和β受体阻滞剂）通过延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）•慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病(扩张性心肌病):治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。慎用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，禁用普罗帕酮•房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同：a、最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。b、房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大房速、房扑的治疗4、心房颤动房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性