2018急诊创伤

务实高效融合创新多发伤急救林晨2017-2-6务实高效融合创新损伤和中毒外部原因占疾病死亡率及死因构成第五位务实高效融合创新务实高效融合创新多发伤急救多发伤概念院前急救急诊急救多发伤救护Trauma务实高效融合创新多发伤概念多发伤是指同一机械致伤因素引起2个或2个以上解剖的损伤，且至少有一处损伤是致命的。多处伤指同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需要处理，重者致死。复合伤指两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。A多发伤C复合伤B多处伤务实高效融合创新创伤死亡的三峰分布创伤后数分钟之内，极少人救护存活创伤后数分钟至数小时内伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或MODS死亡。务实高效融合创新黄金小时（Goldenhour）务实高效融合创新创伤死亡的三大主要原因大出血严重颅脑损伤脓毒症/多脏器功能衰竭早期}后期其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！务实高效融合创新死亡三联征务实高效融合创新CalesRH,TrunkeyDD.Preventabletraumadeaths.Areviewoftraumacaresystemsdevelopment.JAMA254:1059,2013.务实高效融合创新院前急救（Pre-hospitalcare）群发伤分拣原则院前急救技术（止血、包扎、固定、转运）务实高效融合创新群发伤分拣原则务实高效融合创新四大急救技能务实高效融合创新压迫止血要点：压向骨性组织止血带止血：原则上尽量缩短使用时间，一般允许1h左右，最长不宜超过3小时务实高效融合创新早期复苏和防止进一步出血•R1:对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（1A）•R2:开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B)务实高效融合创新止血带是控制大出血最简单有效的措施JTrauma.2012;72:86–93.务实高效融合创新JTrauma.2008;64:S28–S37院前使用止血带可以有效控制出血务实高效融合创新要点：使用相对清洁布类务实高效融合创新固定务实高效融合创新转运务实高效融合创新转运务实高效融合创新标准预防创伤评估创伤管理原则多发伤院内急救（In-hospitalcare）务实高效融合创新确保创伤团队谨记标准预防措施为创伤团队的每一位成员提供个人保护设备12标准预防（StandardPrecautions）务实高效融合创新创伤评估（TraumaAssessment）快速评估及生命支持全面系统的创伤评估21务实高效融合创新美国一级创伤中心团队模型务实高效融合创新快速评估（ABCDE）及生命支持A——Airway：气道安全性评估及维护，颈椎保护B——Breathing：呼吸功能评估及呼吸支持C——Circulation：循环功能评估与支持，控制出血D——Disability：神经功能状态E——Expose：暴露与保温务实高效融合创新A：气道开放评估方法：“？”“？”•正常回答——无紧急气道问题•不能正常发音、声嘶、异物、呕吐、颈部水肿/出血——有紧急气道问题。最优先原则务实高效融合创新处理：开放气道仰头举颏法*仰头抬颈法双手抬颌法（怀疑颈椎骨折）务实高效融合创新A:颈椎保护•锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除。•开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道。务实高效融合创新A:颈椎保护务实高效融合创新流程图务实高效融合创新B：呼吸务实高效融合创新流程图务实高效融合创新C：循环检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心率快，说明严重失血(休克)务实高效融合创新评估指标务实高效融合创新C：循环常见原因：失血性（最多见）心源性神经源性感染性务实高效融合创新•控制外部出血：•直接加压止血、抬高出血肢端；•尽早使用止血药-氨甲环酸•建立大血管通路•选用18号留置针•2路静脉通路•温等张晶胶体输注保持有效循环务实高效融合创新38•R14.1：对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（1A)•R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)•R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)•R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)•R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)关于输液的选择务实高效融合创新•R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)•R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)Injury,Int.J.CareInjured43(2012)1833–1837补液目标务实高效融合创新•R15.1：对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压（2C)•R15.2：对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物（2C)血管活性药物的使用务实高效融合创新流程图务实高效融合创新D：神经系统•在血流动力学稳定之前，可能无法检查或检查不可靠。•GCS在初次评估和再评估中均检查。•瞳孔检查及影响因素。•运动、感觉不对称及GCS低提示——颅内损伤可能务实高效融合创新流程图务实高效融合创新E：暴露与保温•检查时需暴露完全。•保温：持续出血导致体温下降。•保温手段：房间、温毯、输液及供气加温。•对失血病人最有效的保温措施是止血。务实高效融合创新进一步评估•整套生命体征/辅助检查•提高舒适度-疼痛相关•病史采集•从头到脚的评估（包括后背部）务实高效融合创新辅助措施及检查•监护：T/BP/SPO2/R/Glu/呼末CO2•导尿管•胃管•肛检•静脉置管/CVC•实验室检查•B超（FAST）•X片/CT/CTA•DPL（诊断性腹腔灌洗）务实高效融合创新舒适度评估•疼痛性质、部位、持续时间、评分•相应药物•再评估务实高效融合创新病史•采集对象：患者及护送者•内容：院前MIVT和患者一般情况务实高效融合创新全面系统的评估（Head-to-Toe）：务实高效融合创新1.头面部评估•有否撕裂、挫伤、血肿、穿刺、异物等；•再评估瞳孔及眼肌运动：双瞳孔大小、对光反射，做食指跟随动作•检查耳、口腔牙齿缺失、异物、出血、脑脊液如果耳鼻有分泌物，不要堵塞或覆盖，也不建议放置鼻饲管务实高效融合创新2.颈部•颈部制动•当检查颈部情况时，拿取保护托时都必须有第二名护士帮忙颈部固定，待检查完毕再放回颈托。•观察有无血肿、肿胀、伤口、出血•颈静脉充盈度（塌陷或者怒张）•观察并触诊气管有无移位，有无颈部软组织皮下气肿•触诊颈部是否有肌紧张、痉挛或其它异常体征，若有任何阳性体检结果，需立即予以颈托固定。务实高效融合创新3.胸部•按压胸部，询问伤员有无疼痛•听诊两肺呼吸音是否对称•听诊心音：•主动脉区、肺动脉区、二尖瓣区、三尖瓣区务实高效融合创新胸部评估•张力性气胸•连枷胸并肺挫伤•开放性气胸•大量血胸•心包填塞务实高效融合创新张力性气胸•影响呼吸、循环•临床表现：•濒死感、呼吸窘迫、发绀、呼吸音消失、低血压等。•处理：•立即穿刺放气（锁骨中线第二肋间），随后作胸腔闭式引流（腋中线乳头水平）。务实高效融合创新连枷胸•多根多处相邻肋骨骨折引起。•常伴血气胸、肺挫伤。•表现反常呼吸，严重影响通气。•处理：•镇痛•固定（内、外）•胸腔闭式引流•20~40%需气管插管务实高效融合创新开放性气胸•纵隔扑动•影响呼吸、循环•尽早关闭务实高效融合创新大量血胸•指1500ml。•影响循环、呼吸，出现低血容量休克。•需行闭式引流。•一次1200~1500ml——剖胸探查•随后100~200ml/h——剖胸探查务实高效融合创新心包填塞•①低BP、脉压小，奇脉•②心音低而遥远•③颈静脉怒张•处理：心包穿刺，减压务实高效融合创新4.腹部•按压腹部有无压痛情况（4个部位顺时针方向）务实高效融合创新腹内出血/空腔或实质性脏器破裂•开放静脉通道•快速输液•输血•手术准备务实高效融合创新5.骨盆/外生殖器•观察有无挫伤、淤青、穿刺伤，是否有骨盆平面上的出血、血肿、捻发音等；•是否有疼痛及骨擦音，禁止使用骨盆挤压试验；尿道是否出血•观察阴茎是否持续勃起状态务实高效融合创新6.四肢•检查有无肿胀、出血、骨折（一个个检查）•触诊：股动脉、腘窝动脉、桡动脉、足背动脉、肱动脉（双侧同时）•检查肢体活动（肌力）、感觉有无异常•检查血管情况（双侧同时、脉搏、颜色、温度、在充盈情况）务实高效融合创新骨盆骨折和四肢骨折•骨盆骨折：单处可失血500ml•股骨骨折：闭合性骨折单侧可失血1000ml务实高效融合创新7.后部•组长与头部固定者换手，头锁法换成长短手法，三人翻身。•检查后枕、颈、脊柱、尾骶，放脊柱板。务实高效融合创新脊柱骨折或脊髓损伤•正确搬运，防止截瘫•脊髓休克：低血压•皮肤颜色正常、干燥•皮温正常或稍湿•HR正常或缓慢务实高效融合创新创伤管理原则•对危及生命者，评估和处理同步进行•如果人员充足，各步可同时进行•最好有经验丰富者在场•需反复不断评估务实高效融合创新（二）从头到脚评估重点及陷阱头部眼部检查颜面部水肿、昏迷等阻碍眼部完全检查，易漏诊上颌颜面未合并呼吸道阻塞或大出血，可在病情稳定后治疗颜面部骨折难以早期辨认，需影像学检查及反复评估颈椎及颈部A、锁骨以上外伤，需固定颈托至所有检查完成。B、颈部钝伤高度怀疑颈动脉是否受伤（B超检查）C、脱除安全帽等外伤情况注意潜在性不稳定的颈椎伤害。D、无法解释或单独出现的上肢麻痹，要怀疑并确定头颈部神经根受损。颈部钝伤可能造成较晚出现的临场征象及症状。（如：颈动脉内膜受损）长时间固定长夹板或颈托等可能会在固定部位快速出现褥疮，排除相应受伤后尽早移除。胸部体格检查需检查前后胸重视胸部听诊尽早行床旁X光检查宽的纵膈腔或胃管偏移可能提示主动脉破裂老年人不能忍受轻微的胸部外伤，要考虑进展成急性呼吸窘迫的可能，在呼衰发作前给予治疗。儿童通畅可承受较严重的胸内结构创伤，而缺乏胸部骨骼创伤的证据。务实高效融合创新重点及陷阱腹部A、常规腹部体格检查B、起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹部脏器受伤，要密切观察及经常再次评估腹部变化C、早期会诊外科医师是必须的D、无法解释的低血压、因酒精或其他药物引起的意识障碍的神经受损，以及模棱两可的腹部发现，均要考虑行腹腔灌洗或B超检查甚至造影检查E、骨盆骨折或胸廓下缘疼痛可能遮盖腹部检查时的正确性，需注意应避免过度检查移动骨盆对受伤过程的认识，可能合并的伤害保持高度怀疑是必要的。会阴、直肠阴道放尿管之前应先做直肠指检女性患者注意阴道穹窿有无血液对有生育年龄妇女应检查怀孕实验女性尿道损伤比较少见且难以诊断怀孕初期无法确认怀孕是个问题肌肉骨骼常规检查及必要的X线检查没有检查患者背部，检查是不完善的骨盆骨折可以造成骨盆容量增加，可能引起难以控制的血液流失，甚至致命。神经系统不仅包括肢体运动及感觉，也包括再次评估意识、瞳孔及反射。GCS评分早期神外科会诊及影像学检查任何增加颅内压及降低颅内灌注，都会导致继发性脑损害脑外伤插管格外需注意，即使所有控制颅内压及维持中枢神经系统措施都用上，快速的神经学恶化仍可能产生务实高效融合创新再次评估•时机：初次评估结束及生命体征基本稳定后。•内容：病史、体检、辅助检查。•仍要强调时效性。务实高效融合创新总结——急救的护理措施•1、首先进行ABCDE初步评估•2、评估生命体征，检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。•3、同时保持呼吸道通畅、给氧。•3、迅速开放两条以上静脉通路，必要时中心静脉置管。•4、心电监护：监测生命体征。必要时备除颤仪和呼吸机。•5、详细询问病史、进一步评估、再评估等；对患者存在的伤情、潜在的问题、主要脏器功能状况进行初步评估，根据伤情制定并执行护理方案。•6