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腰椎滑脱症骨科：陈磊主要内容历史回顾滑脱概念病理生理临床表现辅助检查治疗要点1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian提出脊柱滑脱症(spondylisthesis)的概念，将其定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”。1855年Robert指出神经弓缺陷是本症的基本病变。1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天性滑脱与峡性滑脱分开。国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱历史回顾•椎骨中较大者•椎孔大近似三角形•棘突呈矢状位的长方形板状，水平向后，尖端圆钝解剖解剖•腰椎滑脱：是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。•腰椎滑脱症：当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现。概念腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。•1.遗传学说：白种人发病2-6％，爱斯基摩人发病50％，28％儿童患者父母有峡部缺损；•2.创伤学说：交通事故、应力骨折、疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱，运动员和重体力者多见；常合并椎体的骨折。•3.峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基础，后天应力损伤为诱因。•4.退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不稳，关节突增生，椎体旋转。女性发病率为男性的6倍。但该型滑脱很少超过Ⅱ度。也称假性滑脱。病因与病理峡部崩裂后引起滑脱的过程正常峡部骨折峡部不连腰椎滑脱的分类•先天发育不良性•峡部裂性•创伤性•退行性60％以上•病理性正常先天性峡部裂创伤性退行性病理性Meyerding分度：即将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度Io：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者IIo：超过1/4，但不超过2/4者IIIo：超过2/4，但不超过3/4者IVo：超过椎体矢状径的3/4者滑脱分度早期峡部裂患者可以无症状，而在X线检查中无意发现。症状及体征：1、下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。临床表现2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。3、神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。4、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。1、X-ray（包括腰骶段正侧位、双斜位、前屈后伸动力位片）：正侧位片：显示病变及滑移程度。斜位片显示峡部病变。有时可清晰显示“狗头项圈征”。动力位片可了解腰椎稳定情况。辅助检查L5S1斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突斜位片可显示峡部崩裂情况过伸、过曲位2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，可作为常规检查。3、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。4、高速螺旋CT扫描三维重建：可重建峡部不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案。5、椎间盘和脊髓造影：已少用。L4L4L5L51.保守治疗：•适用于滑脱程度较轻，Ⅱ度以下的腰椎滑脱。症状、体征不明显者。年龄大、体质差、不能耐受手术的患者。2.手术治疗：•矫正畸形、解除神经根压迫•加强腰椎稳定、提供骨融合、•解除疼痛。治疗1.保守治疗：①卧床休息，减轻腰部负荷②制动：腰围、外固定支具③牵引：缓解肌肉紧张、调整小关节位置④手法治疗⑤腰背肌锻炼治疗2.手术治疗手术指征有：①Ⅱ度以下滑脱、顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛症状加剧，经过保守治疗无效。②伴有腰椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛，间歇性跛行或马尾神经受压症状。③病程长并有逐渐加重趋势，症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符，影像学检查证实滑脱进度。④Ⅲ度以上严重滑脱。治疗匡凌浩，徐冬，付志斌.128例成人腰椎滑脱的手术治疗策略【J】重庆医学，2014，43（14）：1775-1777手术方式①椎管减压：是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有无椎管、神经根管狭窄；②滑脱复位：目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经根；③内固定术：椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及：④植骨融合：内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保持持久稳定；治疗一、卧床期•指导患者做患肢股四头肌等长收缩及踝泵训练为主•收缩时要求保持10－15秒，反复15次•同时配合双下肢屈伸活动，每日3次•避免腰部过度受力健康教育二、尽早进行直腿抬高训练。•手术对神经根剥离造成创伤，伤口出血、血肿机化等因素致术后易发生神经根粘连。•因此，应尽早进行直腿抬高训练，它可保持神经根不间断地上下移位、促进局部血液循环、减轻炎症反应、利于水肿消退、预防术后神经根粘连。三、根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼。•复位内固定（RF）术后一般需卧床休息6-8周，才能进行系统的腰背肌锻炼，要注意防止早期锻炼不当引起螺钉断裂。•对于身体状况好、无其他合并症、采用脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位(DRFS)螺钉系统内固定的患者，术后4周即开始指导患者锻炼。•锻炼时遵循“循序渐进，持之以恒”的原则，活动量根据患者耐受能力而定，以患者不感到疲劳为原则。健康教育•四、饮食指导•腰椎滑脱患者平时多食含有钙、蛋白质、维生素B族、维生素C、维生素E等食物。•钙不仅是骨的主要成分，还具有精神安定的作用起到缓解疼痛的效果。日常生活中含钙量多的食物有：鱼、奶及奶制品、芝麻、浓绿蔬菜、海藻类。含维生素B多的食物有粗米、精米、大豆、花生等。•蛋白质是形成肌肉、韧带所不可或缺的营养素。日常生活中含蛋白质多的食物有猪肉、鸡肉、牛肉、肝脏、鱼类、鸡蛋、豆类及其豆制品等。•维生素E有扩张血管、促进血液循环、消除肌肉紧张的作用，同样能缓解腰椎滑脱的疼痛的症状。日常生活中含维生素E多的食物有鳝鱼、大豆、花生米、芝麻、杏仁等。•维生素C能增强腰椎椎间盘的纤维环的强度，多食维生素C也能达到缓解腰椎间盘突出的症状的效果。维生素C含量多的食物有红薯、马铃薯、油菜花、青椒、卷心菜、芹菜、草莓、甜柿子、柠檬、橘子等。健康教育