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腹腔镜手术麻醉管理要点●具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短●广泛应用于腹盆腔手术，如胆囊切除术、子宫切除术阑尾切除术前言腹腔镜手术操作对生理的影响对心血管系统的影响对呼吸系统的影响其他生理影响心血管系统的影响腹压10mmHg静脉回心血量气腹升高心输出量每博指数机体应激反应儿茶酚胺升高心血管系统兴奋外周阻力增高气腹压迫常规气腹压力：9-12mmHg不超过15mmHg心血管系统的影响心血管系统的影响：在快速充气时，充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率为14%，表现为心动过缓、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏充气速度体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的心血管系统的影响体位改变腹腔镜胆囊切除：患者常置于头高足低位，回心血量减少CVP下降，MAP、CI不变或轻度下降妇科腹腔镜手术：常采用头低足高位，可使回心血量增加表现出反向心血管效应高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管，同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统二氧化碳溶解吸收心血管系统的影响腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多对呼吸系统的影响人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位引起肺泡无效腔量增大功能残气量下降肺容量减少肺顺应性下降气道压上升气道阻力增大限制肺的通气导致低氧和高二氧化碳血症的发生•人工气腹下可导致胃内压升高引起胃液反流，可使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流下降其他生理改变•可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素-血管紧张素增加，血管加压素释放增多等麻醉选择保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；采用气管内插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作；在监测PaCO2下，能及时调节每分通气量，以维持PaCO2在正常范围全身麻醉全身麻醉&硬膜外麻醉能有效地控制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛，减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后利用硬膜外导管给药，有利于术后镇痛对冠心病病人有利于防止或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生麻醉中应注意的问题无创血压(NIBP)常规监测心电图(ECG)脉搏氧饱和度(SpO2)术中监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）气道压、潮气量、尿量血气分析体位改变头高脚低，预防老年人低血压应根据气道压力及PetCO2的结果来调整间歇正压通气（IPPV）的量和频率。在人工气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮气量，以排除体内过高的CO2。但过分地过度通气，可使血中CO2浓度过低麻醉中应注意的问题呼吸管理肌松药使用全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防治躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤可致冠状动脉收缩和缺血，严重时可出现心血管意外心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大，时间长，过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心动过缓。而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时均可导致急性心功能不全，甚至心脏停搏心血管系统并发症故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳定后再充气。血压升高时可加深麻醉，如血压不易控制可应用抗高血压药物。低血压和心动过缓可使用麻黄碱和阿托品。维持血中CO2浓度在正常范围及使用β1-受体阻滞药可控制心动过速处理腹内压高、手术时间越长，二氧化碳吸收入血就越多，可导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中毒心血管系统并发症高二氧化碳血症与酸中毒术中应加强呼吸管理，根据PetCO2的变化调节通气量。对肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸频率或同时减少潮气量去增加每分通气量，以达到过度通气的目的处理CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术心血管系统并发症皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重，一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或调整充气针的位置处理CO2-皮下气肿•腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流误吸的危险，特别是采用非全麻时，全麻中采用喉罩通气亦难完全避免心血管系统并发症反流与误吸术前放置胃管可减少反流并能抽吸减压全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸处理恶心呕吐是术后最常见的并发症，发生率高达40%~75%。因腹腔镜手术住院时间短，该并发症尤受重视心血管系统并发症恶心呕吐处理预防的措施有：放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂（西咪替丁，雷尼替丁），术中使用氟哌利多兼有镇静与止吐作用。使用丙泊酚减少阿片类药物用量也可降低恶心呕吐的发生率其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起。表现为术中突然出现严重的低血压，紫绀和苍白心血管系统并发症二氧化碳栓塞一旦发生CO2栓塞，应立即停止手术，停止充气和解除气腹包括腹内压增高和体位改变可增加返流与误吸的危险，恶心呕吐等其他并发症麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的腹内压增高对呼吸和循环的影响及并发症的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。这样我们才能做到术中从容淡定总结谢谢！