医院环境微生物监测点与感染预防的新策略

2010-9-6Dr.HUBijie1感谢课件原作者感谢课件原作者胡必杰教授胡必杰教授更多内容请浏览更多内容请浏览““上海国际医院感染控制论坛上海国际医院感染控制论坛””2010-9-6Dr.HUBijie2医院医院环境微生物环境微生物监测重点监测重点与感染预防的新策略与感染预防的新策略复旦大学附属中山医院胡必杰2010-9-6Dr.HUBijie3•按《医院消毒卫生标准》，100cfu/ml以内，无致病菌就算合格•消毒物品湿化瓶培养结果;10cfu/cm2,是按物表标准还是按消毒物品标准？2010-9-6Dr.HUBijie42010-9-6Dr.HUBijie4环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物到底还要不要监测？2010-9-6Dr.HUBijie5CDC.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities:ecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWR2003;52(No.RR-10):1–48.2010-9-6Dr.HUBijie6医院环境不良导致感染的案例1.卫生保健设施不恰当的空气处理系统导致结核分枝杆菌6，水痘带状疱疹病毒（VZV），麻疹（即麻疹）的传播；2.由于在卫生保健设施相关建设期间缺乏环境控制，导致曲霉菌17-19、毛霉菌20和青霉菌引起的疫情爆发；3.在医疗保健机构机体与环境直接接触引起的万古霉素耐药肠球菌[VRE]、艰难梭状芽胞杆菌在病人或医务人员的感染或定植22-25；4.在医疗保健机构与水和水溶液相关的军团菌26,27，铜绿假单胞菌28-30和非结核分枝杆菌（NTM）31,32的爆发或者假流行。CDC.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities:ecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWR2003;52(No.RR-10):1–48.2010-9-6Dr.HUBijie7环境微生物在引发医院感染的作用•外源性感染–散发–暴发•内源性感染–先定植2010-9-6Dr.HUBijie8医院感染微生物来源：医疗机构的环境•在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属）•物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存•在食物中•细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）2010-9-6Dr.HUBijie9作为感染来源的医院环境有哪些？•空气•水•物体表面–医疗物品：医疗器械，药品接触–生活用品•食物2010-9-6Dr.HUBijie10评估对环境与感染的关联强度8项准则1.有机体在媒介上能够生存。2.有机体可以从使用中的媒介培养。3.有机体科在媒介中或媒介上繁殖。4.一些获得性感染不能用其他公认的传播方式解释。5.回顾性病例对照研究显示暴露于媒介和感染有关联。6.当不止一个相似的媒介在使用时，可开展前瞻性病例对照研究。7.前瞻性研究分配接触媒介的那一部分患者显示暴露和感染之间有关联。8.净化媒介，感染的传染得以消除。2010-9-6Dr.HUBijie11常规空气培养还要做吗？2010-9-6Dr.HUBijie122010-9-6Dr.HUBijie12“要有所为和有所不为！”感染监测：不要做垃圾数据的奴隶！2010-9-6Dr.HUBijie132010-9-6Dr.HUBijie13普通病区常规空气培养监测结果是典型的垃圾数据！•普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系•病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大）•采样时普通沉降法，临床操作经常不规范•使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致•培养结果超标的处置方法，不科学、不规范•这些数据通常没有价值2010-9-6Dr.HUBijie142010-9-6Dr.HUBijie14空气微生物监测采样方法：（1）布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1处。（2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距离地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。2010-9-6Dr.HUBijie152010-9-6Dr.HUBijie15平板沉降法(奥氏公式)5分钟在100cm2面积上降落的细菌数相当于10L空气中所含的细菌数菌落数/m3＝N×(100/A）×(5/T）×(1000/10）＝50000N/AT将送检的平板置37℃温箱培养48，计算菌落数，并分离致病菌A为平板面积(cm3)；T为平均暴露时间(min)；N为平均菌落数(cfu)2010-9-6Dr.HUBijie16空气微生物还要监测吗？•经空气传播的微生物•常规空气培养能监测的微生物•空气培养的方法与准确性•与医院感染的关联性•超标后的处理方法2010-9-6Dr.HUBijie17经空气传播的微生物卡氏肺孢子菌不明，研究中汉坦病毒拉萨病毒马堡病毒埃波拉病毒克里米亚-刚果病毒伯氏柯克斯体粗球孢子菌隐球菌属荚膜组织胞浆菌自然界存在，但医院内无经空气传播的病例报告天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒诺瓦克样病毒不动杆菌芽胞杆菌属布鲁氏菌金黄色葡萄球菌A群溶血性链球菌顶孢霉属镰刀菌属波氏假阿利什菌足分支霉属变蓝孢子丝菌不典型，偶有报告麻疹病毒水痘-带状疱疹结核分支杆菌曲菌毛霉、根霉已有许多病例报告病毒细菌真菌2010-9-6Dr.HUBijie18曲霉属•不合适的通风系统•空气过滤装置•空气过滤网•窗式空调机•污染空气回流•排气口污染•不合适的天花板•纤维隔板和有孔金属天花板•瓷砖天花板，石膏灰泥板•防火材料•潮湿的木质建筑材料•朝向建筑工地打开的门•建筑•敞开的窗户•处置管道门•医院吸尘器•电梯•扶手•墙壁•病区配餐室•食物•装饰性植物毛霉菌/根霉菌•空气过滤装置•不合适的天花板•直升机场赛多孢菌•建筑青霉属•腐烂的木质柜子、渗漏的管子•通风管道的玻璃纤维隔离板•空气过滤器•局部麻醉枝顶属•空气过滤器枝孢属•空气过滤器申克孢子丝菌•建筑环境中的真菌病原体：进入并污染医疗机构2010-9-6Dr.HUBijie19医疗机构中供暖、通风和空调（HVAC）系统•为医护人员、病人和探访者提供舒适的室内温度和湿度；•抑制气味；•排出污染空气；•满足空气调节要求，使易感医护人员和病人免于接触空气中与健康有关的病原体；•把空气中的病原体传播给感染病人的危险性降至最低。•一个空调通风系统包括一个室外的进气口；过滤器；湿度调节装置（即夏季除湿，冬季加湿）；供暖和制冷设备；风扇；管道系统；排气装置；和合理分配空气的寄存器、扩散器和格栅。•医疗机构空调通风系统的性能降低，无效过滤，安装不当，疏于维修，均会导致与健康相关的空气传染病的传播。2010-9-6Dr.HUBijie20通风系统的图解2010-9-6Dr.HUBijie212007年对中央空调出风口采样212010-9-6Dr.HUBijie22有关微生物空气取样中悬而未决的问题•缺少真菌孢子水平和感染率相关性标准数据（如没有安全暴露水平）•缺乏标准实验方案（如取样间隔，样品数量，取样位置等）•需要许多实验室支持•培养问题（如假阴性，不敏感，取样和记录结果之间的时间滞后效应）•新的，复杂的聚合酶链反应（PCR）分析法•曲霉菌感染的培养周期未知•取样器读数的差异•用到的取样器敏感度（如采样空气样本体积）•在有关取样环境的文献中缺乏细节信息（如空房间还是使用中的房间，期望的真菌浓度，和室外空气的流入速率）•缺乏环境和临床真菌种群相关性研究•高危病人活动的不确定性（如来访者和不佩戴呼吸保护措施呆在保护性环境之外的时间）•需要确定真菌培养的理想温度（35C最普遍使用的温度）2010-9-6Dr.HUBijie23需要隔断结构的建筑/维修项目•墙壁，墙板，塑料，瓷砖，天花板瓷砖的拆除•地板和地毯、窗、门和casework的移除•会导致水成雾状散开的高危区域水槽和铅管作业•会导致裸露天花板空间的一些设施的拆除、安装、改道（如重新布线，电线安装，HVAC管道系统，铺设管道）•爬进天花板空间，引起灰尘飞扬•拆除，修理和建设电梯•修理水害2010-9-6Dr.HUBijie24外部拆除和装修时曲霉菌大增•外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖掘都能产生大量的含有空气传播微生物的灰尘和碎片；•在一个研究中，挖掘期间室外空气和HVAC吸入空气中所含全部真菌为20,000CFU/m3，烟曲霉500CFU/m3，而平时分别仅为19CFU/m3和4CFU/m32010-9-6Dr.HUBijie25曲霉菌的感染控制措施•中央空调系统的清洁与消毒•抑制空气中的粉尘•正压病房与层流？2010-9-6Dr.HUBijie26病毒的主要传播方式是通过飞沫•病毒的主要传播方式是通过飞沫接触，极少由空气传播途径引起感染。•这些病毒在何种感染状态下会通过空气传播还不清楚，但病人在病毒感染的早期大量的病毒粒子排入空气，可能会通过空气传播疾病。•由流感病毒引起的感染爆发主要发生在护理院，很少出现在医疗机构、新生儿重症监护病房、慢性病病房、骨髓移植病房及儿科病房2010-9-6Dr.HUBijie27空气传播：主要感染控制方法•负压病房•通风•N95口罩2010-9-6Dr.HUBijie28飞沫传播：主要感染控制方法•呼吸卫生/咳嗽礼仪•外科口罩•社交距离2010-9-6Dr.HUBijie298−29Coveryourcoughandwashyourhands!遮住你的咳嗽，清洗你的手Coveryourmouthandnosewithatissuewhenyousneeze打喷嚏时，用餐巾纸遮住你的口和鼻ORCoughorsneezeintoyouruppersleeve,NOTyourhands或：用上衣袖挡住咳嗽或打喷嚏，而不是“手”Putyourusedtissueinthewastebasket把用后的纸丢入废物箱2010-9-6Dr.HUBijie30旧金山市政大厅设置酒精擦手液2010-9-6Dr.HUBijie31水源污染引起的感染，您重视了吗？2010-9-6Dr.HUBijie32水源性医院感染的部分微生物•革兰阴性菌–铜绿假单胞菌–嗜水气单胞菌–洋葱伯克霍尔德氏菌–嗜麦窄食单胞菌–粘质沙雷菌–脑膜脓毒败血黄杆菌–不动杆菌–嗜肺性军团菌•分枝杆菌–蟾分枝杆菌–龟分枝杆菌–鸟分枝杆菌，胞内分枝杆菌--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）2010-9-6Dr.HUBijie33水源性感染主要传播形式①直接接触：如水疗②饮用受污染的水③间接接触：如不恰当操纵医疗设备④吸入从水源中溅出的气溶胶⑤吸入污染的水•前三个传播方式为革兰阴性菌和非结核分支杆菌引起感染的常见模式，受军团菌污染的气溶胶常常致军团菌感染呼吸道2010-9-6Dr.HUBijie34时刻牢记：“水”容易滋生各种细菌，共用液体是危险的！•无菌持物镊干罐保存•小包装的消毒棉签、棉球•取消手卫生浸泡盆•……2010-9-6Dr.HUBijie35•非结核杆菌（NTM）是一种常常存在于饮用水中的抗酸性杆菌