RFCA治疗室上性心动过速的现状

RFCA治疗室上性心动过速的现状导管射频消融室上性心动过速的现状房室折返性心动过速、房室返性心动过速、局灶性房性心动过速、典型的心房扑动部分不适当性窦性心动过速心房颤动。普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟总成功率：左侧旁路98％；右侧旁路90％严重并发症：1％，其它并发症5％复发率：5％疑难病例：反复消融不能成功，特殊部位的旁道？（心中静脉，右心耳，心外膜？）外科手术？RFCA总体评价预激综合症旁道分类：左游离壁、右游离壁、间隔标准消融途径：逆行主动脉途径心室侧消融（左侧旁道〕经静脉途径心房侧消融（右侧旁道）非标准消融途径：经静脉穿间隔途径心房侧消融（左侧旁道〕逆行主动脉途径心房侧消融（左侧旁道〕标测方法：激动融合、提前，不强调旁道电位消融方法：标准４mm大头电极，功率、温控RFCA预激综合症分类、标测、消融房室折返性心动过速诊断依据①显性旁道显示某部位心室肌提前激动②经旁道逆传显示心房激动呈偏心分布且无递减传导③向心分布，但无递减传导并可在HIS不应期中逆传心房④伴同侧束支阻滞时RR间期延长⑤不同部位心室刺激可引起VA间期及心房激动顺序改变旁道的定位及其它复杂情况-1大部分旁道位于左、右游离壁及间隔部的心内膜面。少见的情况旁道位于左右侧的心外膜面，尤其是左侧心外膜面的旁道定位更为复杂，主要分布在心中静脉和冠状窦憩室。心外膜旁道的心电图特点为靶点图的A/V比值2，而且常存在旁道电位旁道的定位及其它复杂情况-2Mahaim房室、房束纤维罕见的心耳-心室连接与既往的概念不同，目前认为左前间隔旁道同样存在消融的径路消融的径路主要有三种①经动脉逆行在心室侧或心房侧消融左侧旁道②经房间隔穿刺在心房侧或心室侧消融左侧旁道③经静脉消融右侧旁道。消融的方法-1既可以在窦性心律下，也可以在心动过速或心室起搏下进行消融。需要提出，在消融间隔旁道，尤其是前间隔和中间隔旁道时，只能在心动过速时放电，或在窦律下试放电，不应在心室起搏下放电，以免形成完全性房室传导阻滞消融的方法-2尽可能选用温度控制下的放电形式，设置在50W-550C-700C,相对安全，但由于所测温度并非消融局部温度，在危险部位如冠状静脉窦及其分支消融时，将能量降低，逐渐提高瓦数更安全消融的方法-3对心中静脉旁道消融时，应同时行冠状动脉造影，以免损伤冠脉消融的方法-4在加强导管支撑力方面，将导管做成特殊造型如倒U形结合SWARTS鞘具有很好的效果成功标准前传及逆传的消失–QRS波群及PR间期恢复正常–心室起搏显示室房分离或递减传导较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为PSVT的30%,国外60%AVN双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采用，慢径消融为标准方法总成功率90％,复发率：5-10％三度并发症约1％，其它并发症5％疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？RFCA房室结折返性心动过速总体评价RF后慢径传导阻断的判断RFCA1.房室传导曲线连续(无跳跃)2.房室结前传文氏点改变3.仅有慢径传导但无心房回波4.心动过速不再被诱发房室结折返性心动过速分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区纪录到碎裂低幅的小A波和大V波发放射频电流时有交界区反应消融后慢径传导阻断RFCA分类、标测、消融房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速诊断依据及分类房室结折返性心动过速分为慢-快型、快-慢型和慢-慢型三种房室结双径路伴折返特征，即心房刺激或心室刺激可见A-H或V-A间期跳跃性延长，并出现心房回波典型的慢快型心动过速时，VA70ms,逆行A波呈向心分布消融的方法-1房室结双经路的消融首选慢经路消融消融靶点–电极位于冠状窦口与希氏束电极之间，从低到高，进行尝试–大多数的有效部位分布于二者之间的中下部–理想的靶点图是碎裂低幅的A波和大V波消融的方法-2少部分病人在经典的消融部位，不能找到有效的反应，可在下面部位尝试–冠状静脉窦口内（此时A波幅度较大）、–主动脉窦内–左室间隔部–适当调整靶点处的AV关系消融的方法-3左前斜位指导导管操作可以避免导管进入冠状窦，节省手术及X线照射时间，当病人合并永存左上腔静脉畸形，导管不稳定时，应用SWARTS鞘可提供较好的支撑力消融的方法-4危险标志：出现130次/分的快交界心律、VA阻滞PR间期延长成功的标准提倡在窦性心律下消融，50W-550C-700C设置放电60-90秒出现交界心律是放电有效的标志慢径前传消失前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素，心房回波2，不能诱发心动过速。方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法公认机理：右房内逆钟向环形折返；缓慢传导区：右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区峡部线性消融为目前标准方法总成功率90％,复发率：10-15％RFCA总体评价心房扑动最初方法:以房扑终止和不能诱发为终点成功率高，复发率高（20％）推荐方法:峡部传导确切被阻断方法简便，指标明确，成功率高，复发率低前景:房扑折返环的解剖学依据更为有效消融的方法和手段(点?线?彻底阻断?)RFCA总体评价心房扑动典型的心房扑动诊断的依据典型的心房扑动–折返环在右房内的顺时针和逆时针房扑–诊断的依据：心房频率在340bpm以下，在体表心电图中表现为形态规整的锯齿波心内电图呈顺钟向或逆钟向激动顺序消融的解剖学基础消融的解剖学基础：–折返环被局限于前方为三尖瓣环，后方为终末嵴和欧氏嵴的解剖屏障中，呈现出上宽下窄的形态。在右房后下部位和间隔处相对较窄，解剖宽度约3×1cm，称之为“后位峡部”和“间隔峡部”消融的方法-1明确峡部及传导顺序–放置冠状窦电极、Halo电极和希氏束电极，明确峡部部位–了解600ms起搏低位右房、冠状窦口时右房激动顺序和P波形态，以利于术后对比消融的方法-2目前多采用解剖影像指导下的后位峡部线性消融，无效时消融间隔峡部–自三尖瓣环6-7点处开始，连续划线消融至下腔静脉。每点消融时间30-60秒，两点之间距离3-4mm–连续划线后接合补点法有助于节省手术及X照射时间，温度设置同上成功的标准成功的标准：以划线两侧双向阻滞为成功标准消融径线记录到宽间期双电位，其特点为AA间期100ms，A—A之间为等电位线的特异性更高失败的原因分析失败的原因分析：导管无法到位或难以形成透壁性损伤–右房明显扩大、–欧氏嵴过深、–峡部异常增宽，新的标测和消融技术如CARTO、冷盐水灌注等可以提高成功率。右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提高机理：灶性折返、自律性增高或触发激动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达90％;复发率：5％严重并发症：1％（心房穿孔）RFCA总体评价房性心动过速标测：双电极顺序标测；最早局部电位（30ms)消融:4(8)mm大头，50-60度，60-120秒展望:多极心房标测电极三维电磁标测方法改进消融电极,方便左房操作简化AT的标测,提高成功率RFCA标测、消融与展望房性心动过速局灶性房速的诊断依据诊断依据–某部位的心房最先激动，心室激动顺序正常–提示心动过速的维持不需要房室结和心室参与的证据:心动过速时伴有不同比例的房室阻滞、心动过速时起搏心室不能改变心房频率。局灶性房速的常见部位局灶性房速的常见部位：–大多数房速的的起源部位集中在冠状静脉窦口、房间隔、右心耳、三尖瓣环和右房终末嵴、左房的肺静脉口、二尖瓣环和左心耳，其中以终末嵴和肺静脉口最常见。局灶性房速的定位局灶性房速的定位–与心动过速时旁道定位相似体表心电图中avL导联与V1导联的P波方向可以区分左右侧；结合Ⅱ、Ⅲ、avF以及avR导联上P波方向可以对起源于右房的房速进行大致定位局灶性房速的消融方法、消融方法：–目前采用房速节律下进行靶点的标测和消融–靶点的确定此用最早激动点的标准，采用双大头双极标测进行粗标，找到相对较提前的位置后，结合单极心电图独特的QS样A波形态确定精确的靶点局灶性房速的消融成功的标准–放电10秒内心动过速中止时消融成功的标志。–基础状态及静点异丙肾上腺素不能诱发房速为消融终点不适当性窦性心动过速的消融消融方法–在X线影像核心腔内超声指导下，自终末嵴的最上方和最早激动点开始，从上向下逐点消融–消融的终点为静息心率和静点异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大心率降低30%以上，同时伴有心房最早激动点的下移评价和随访•成功恢复并长期维持窦律，无需药物，同时房早显著减少•有效发作少，持续短，应用术前无效药物后可恢复或维持窦律•失败房颤发作频度、持续时间及对药物的反应与术前相同灶性房颤的导管射频消融有待解决的问题•阵发性房颤=局灶性房颤？！•寻找高效的房早/房颤诱发方案•慢性/持续性房颤与肺静脉消融•肺静脉在瓣膜病房颤中的作用•开发适合肺静脉内消融的器械灶性房颤的导管射频消融阵发性房颤的消融局灶性消融–采用窦性心律下使用LESO电极标测肺静脉开口的肺静脉电位分布情况，标测并消融存在肺静脉电位，而且电位最提前的部位，然后逐点消融开口部其他存在肺静脉电位的部位，直到消融部位远端的所有肺静脉电位均消失，或与心房电位无关。阵发性房颤的消融线性消融–线性消融还存在着很多的不肯定性，并发症高，应该限制在经验丰富、有新型标测系统的医院进行。单源房性异位激动阵发性房颤持续性房颤永久性房颤正常心脏器质病变心脏正常心脏器质病变心脏单点消融线消融单线消融单点消融房颤消融的意义PV消融局限性：单形、持续、可诱发、能耐受比较成熟：IVT(ROVT,左室间隔)、BBRVT（成功率90%)欠成熟：心脏病VT(成功率80%),游离壁VT消融难点：导管操作：到位？标测：有效靶点特征？消融：损伤程度、范围？RFCA总体评价室性心动过速现状总结射频消融技术可以根治大多数常见的室上性心动过速遗留的问题是：加强对非典型房扑、房颤的等常见心律失常的理论研究，结合CARTO、非接触标测系统探索治疗的新思路、新途径。