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不同年龄不同时期的Pardee波临床特点分析王安宁杨少华甘肃省庆阳市宁县人民医院心内科1919年，美国的帕迪(HaroldPardee)医师描述和提出了伴随心肌梗死的ST段和T波改变的特点,即Pardee波。Pardee波的提出和形成，为AMI的诊断奠定了基础,为冠心病、STEMI的诊治和科研，开创了新纪元。Pardee波：是指正向巨大的T波与弓背向上型的ST段抬高形成的融合波，其包括PardeeT波和PardeeQ波。PardeeT波是指AMI超急期的高尖T波，也包括心肌缺血和损伤时出现的深而对称的倒置T波；PardeeQ波是指新出现的深而宽大的病理性Q波。随着心电学的发展和前进,不断增多的AMI患者，相对而言：典型的Pardee波越来越少，但它仍不失心电图诊断AMI的基石。对不同年龄、不同情况下的Pardee波加予以探讨，有助于STEMI的快速识别和临床抢救。1.资料与方法1.1研究对象选取我们医院2013年4月至2015年5月在急诊科、心内科、CCU就诊的心电图符合Pardee波改变的STEMI、急性心肌缺血（一过性心肌缺血）、慢性心肌缺血的患者1585例,其中男性939例，女性646例；按年龄分为青年组（20～44岁，n=270）、中年组（45～60岁，n=678）、老年组（60岁以上，n=637）。1.2.1.心电图记录方法：患者在室内常温下，行常规12导联心电图（必要时加做V7.V8.V9.V3R.V4R.V5R导联）及动态心电图检查；走纸速度为25mm/s，电压1mv=10mm。急性期患者,每30min～60min.记录一次，连续4～5天；稳定期及恢复期，每1～2天记录一次，共50天时间。1.2.2心电图特征及入选标准：参考近年来国际国内指南，确定Pardee波标准：相邻2个胸前导联：男性V2.V3导联ST段J点抬高＞0.2mv﹙40岁以下＞0.25mv﹚,其它导联＞0.1mv；女性V2.V3导联ST段J点抬高＞0.15mv，其它导联＞0.1mv;V3R、V4R的ST段J点抬高＞0.05mv,V5R的ST段J点抬高＞0.1mv,V7.V8V9的ST段J点抬高＞0.05mv。相邻2个肢体导联ST段抬高≥0.1mv，T波高耸，其前肢与与弓背向上型的ST段抬高形成融合波。PardeeT波:急性心肌梗死超急期的高尖T波﹙T波振幅倍增、两肢对称,胸导＞1.0mv、肢导＞0.6mv﹚、心肌缺血或损伤时深而对称的倒置T波﹙﹣0.5mv～﹣1.0mv﹚、冠状T波﹙倒置T波两肢对称﹚。PardeeQ波:深而宽大的Q波：V2.V3导联，宽≥0.02s，深≥0.1mv或呈QS型;其它导联宽≥0.03s，深≥0.1mv。心电图动态检查并参考心肌损害标志物（肌钙蛋白、心肌酶）及冠脉造影确定为AMI（发病2h内入院的STEMI）、急性心肌缺血（STEMI超急期心肌缺血迅速逆转的患者和变异性心绞痛）、慢性心肌缺血的心电图Pardee波改变者;并排除所有非缺血性高尖T波、ST段抬高、T波倒置、Q波患者和现象。1.3.研究方法三组患者确定Pardee波后，为了探索其形成机理和临床特点，根据2012心肌梗死全球统一定义，提出的AMI分类及其标准（1型：自发性心肌梗死；2型：继发于供血失衡的心肌梗死；3型：心肌梗死导致死亡时尚未得到生物标志物结果；4a型：与经皮冠状动脉介入治疗相关的心肌梗死；4b型：与支架内血栓形成相关的心肌梗死；5型：与冠状动脉旁路移植术相关性心肌梗死。）；把STEMI患者分为原发性心肌梗死（Primarymyocardialinfarction）和继发性心肌梗死（Secondarytoacutemyocardialinfarction），前者，即1型和3型；后者包括2型、4a型、4b型和5型。按STEMI心电图演变分期特点以及急慢性心肌缺血心电图Pardee波特征，对各种Pardee波及临床资料，进行分组统计、分析、讨论。1.4.相关因素或基础疾病入选病例,基础疾病和高危因素：原发性AMI、稳定性冠心病、糖尿病、高血压、高血脂、心肌病、心肌炎、结构性心脏病、甲亢、甲减、风湿免疫性疾病、急性脑血管病、水电解质失衡等患者。1.5.统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学处理分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。2.结果青年人：STEMI患者,以ST段抬高和高尖T波为主，高于其它Pardee波改变；其病理性Q波低于其它年龄组患者；急性心肌缺血以ST段抬高多见，明显高于同组高尖T波和倒置T波（P＜0.05）；慢性心肌缺血，倒置T波高于高尖T波（即Tv1＞Tv5、Tv6）。中年人：原发性心肌梗死，除高尖T波出现率稍低外，其它Pardee波出现率比例相当；继发性心肌梗死患者，高尖T波略高于同组原性心肌梗死；急性心肌缺血，以倒置T波为主;慢性心肌缺血，以高尖T波为主。老年人：原发性心肌梗死，倒置T波、病理性Q波出现率略高于ST段抬高和高尖T波；继发性心肌梗死，以ST段抬高和高尖T波为多见,高于原发性心肌梗死;急性心肌缺血，以倒置T波为多见，其次为一过性ST段抬高；慢性心肌缺血，以高尖T波（Tv1＞Tv5、Tv6）为主，与同组倒T（冠状T波）相比P＜0.05。各年龄组继发性心肌梗死病理性Q波均低于原发性心肌梗死(详见表1)。表1不同年龄组的Pardee波统计[例（率）]组别例数（n）ST段抬高病理性Q波高尖T波(v1)倒置T波青年270原发性心肌梗死180170（94.4）128（71）178（98.9）102（56.7）继发性心肌梗死急性心肌缺血慢性心肌缺血28362626（92.9）33（91.7）a16（53.6）3（8.3）26（92.9）11（30.5）12（46.2）16（57）10（27.8）20（76.9）中年678原发性心肌梗死472453（95.9）438（90.7）348（73.7）397（84.1）继发性心肌梗死急性心肌缺血慢性心肌缺血88546485（96.6）31（57.4）52（59）10（18.5）81（92）21（38.9）55（85.9）59（67）39（72.2）38（59）老年637原发性心肌梗死319290（90.9）305（95.6）267（83.7）306（95.9）继发性心肌梗死急性心肌缺血慢性心肌缺血13119168121（92.4）10（52.6）83（63.4）2（10.5）128（97.7）2（10.5）152（90.5）b104（79.4）12（63.2）36（25.6）注：a:青年急性心肌缺血ST段抬高比例高于高尖T波和倒置T波，P＜0.05。b:老年慢性心肌缺血高尖T波明显高于同组倒T（冠状T波），相比P＜0.05。1585例入选病例，男性972例（占61.3%），女性613例（占38.7%）；各年龄组男女比例，经检验，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）表2各年龄组Pardee波改变性别特征[例数(所占百分比)]年龄段（n）男ABCD女ABCD青年组（270）164（60.7%）112162313106（39.5%）68121313中年组（678）老年组（637）429（63.3）355（55.8）304181567634103588249（58）282（44.3）16813832552092980P值P0.05P0.05A:原发性心肌梗死、B:继发性心肌梗死、C:急性心肌缺血、D:慢性心肌缺血。3.讨论Pardee波,见于STEMI和心肌缺血患者。STEMI是AMI的主要临床类型，它也是心电图Pardee波的特殊表现形式；STEMI的病理学基础是冠状动脉内急性血栓形成导致持续性完全闭塞，造成穿壁性心肌损伤，引起相应心肌严重的急性缺血、坏死。STEMI数分钟、数小时直至数天、数月，从高尖T波、ST段抬高、到T波倒置直至病理性Q波形成,构成了一系列Pardee波呈现的演变过程；其病变时期确定不明显，再灌注治疗也影响进程和时间变化,但其一般是加速各期演变过程。Pardee波也见于急性和慢性心肌缺血、损伤，其表现为高尖T波、一过性ST段抬高、一过性病理性Q/q波、倒置T波（冠状T波）。ST段抬高的机制，目前认为是由缺血区心内膜和心外膜动作电位平台期形态和振幅不同所引起，即除极波受阻学说［1～2］。青年人心肌代谢旺盛，发生STEMI，病情进展快，心电图演变也快，几乎均有明显的高尖T波，大部分患者随即进行了溶栓治疗或PCI术，T波恢复基线水平多于其他年龄患者，从而倒置T波比较少，病理性Q波也少。中年人STEMI发病较多，冠脉损害稍复杂，介入、手术几率较高、时间较长，心肌损伤大；继发性心肌梗死患者，ST段抬高出现率较高。老年人，STEMI主要是T波改变，以高尖T波和倒置T波为主，AMI后多留有病理性Q波和倒置T波；其ST段抬高出现率稍低，没有中青年人明显。原发性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化、长期慢性供血不足，应急状态下发生冠脉急性闭塞，而引起的急性心肌缺血、坏死；按发病机制，多为“供养减少性心肌缺血（supplyischemid）”病理改变；心电图波形影响整个QRS、ST、T波。原发性心肌梗死，心肌损伤严重，ST段抬高明显、多留有病理性Q波。ST段抬高呈“墓碑样”改变和“巨R型”者，多见于老年原发性心肌梗死，病情重、死亡率高。超急期特高T波，很少形成“墓碑样”改变，此种情况多见于青年人。继发性心肌梗死，包括冠状动脉痉挛、炎症、畸形、机械性损伤、休克、脱水、出血、严重的心律失常等引起的心排出量骤降，冠脉灌流量严重不足以及重体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心负荷剧增，儿茶酚胺类物质分泌增多，心肌需氧量猛增等引起的急性心肌缺血、坏死，多属于“需氧增加性心肌缺血（demandischemid）”；主要影响ST段，以ST段抬高、高尖T波为主。继发性心肌梗死，缺血性T波、特高T波出现率高于原发性心肌梗死，继发性心肌梗死多发生于院内，病情进展快，且血供恢复快、倒置T波出现率低，心肌坏死逆转快，病理性Q波明显少于原发性心肌梗死。急性心肌缺血出现Pardee波的患者,ST段抬高是变异性心绞痛，高尖T波为急性心内膜下缺血，T波倒置呈冠状T波者，为急性心外膜下和穿壁性心肌缺血的表现；AMI缺血期为时很短，临床应抓紧时机，进行再灌注治疗。急性心肌缺血，青年人多表现ST段抬高，中年人是倒置T波，且有一过性心肌梗死图形，即病理性Q波；老年人主要是倒置T波。慢性冠状动脉供血不足主要影响左心室，T波向量可偏向左侧，而形成Tv1＞Tv5、Tv6；有Pardee波改变的慢性心肌缺血，主要为倒置T波。青年人以倒置T波为主，中年人高尖T波和倒置T波两者相当,老年人以高尖T波为明显多见；此调查其明显高于同年龄组的倒置T波（P＜0.05）。老年人由于自律性、传导性及解剖方面的生理性老化，III导联、V4～V6可出现T波低平、双向、倒置，此时T波及ST的改变并不是诊断老年冠心病的依据［3］。缺血性T波倒置为冠状T波且为动态性，即时深时浅。参考文献［1］黄岚宋凌鲲心电图临床解读北京化学工业出版社2009.7：47.［2］陈清启卢喜烈杨庭树心电图学第二版济南:山东科学技术出版社2012.5:225..［3］陆惠华盛净老年常见疾病临床手册上海:兴果图书出版公司2006.1:5～6.