PiCCO2应用指南.

PiCCO2应用指南急诊科主任医师肖彪2011急救继教培训内容原理背景1临床应用指症以及可操作性2相关文献报道3PiCCO2技术的优势42011急救继教培训原理背景PAC热稀释Stewart-HamiltonPiCCO2技术FloTrac脉搏轮廓分析不经肺热稀释监测：心排量压力相关参数导管放置：过右心风险性：高影响因素：呼吸周期动脉顺应性腹腔内高压经肺热稀释监测：心排量容量相关参数导管放置：股动脉，腋动脉风险性：较小影响因素：不受外界影响脉搏轮廓分析经肺热稀释方法所得CO校准无需其他来源CO对脉搏轮廓进行校准导管放置：连接桡动脉导管受外界影响大，精准度不高2011急救继教培训LeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO2)PulmonaryArteryTD(PAC)这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！经肺VS.肺动脉热稀释2011急救继教培训Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫∆Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心输出量是利用Stewart-Hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得Tbxdt(Tb-Ti)xVixKTbInjectiont∫D=COTDa热稀释方法所得心输出量的计算2011急救继教培训PiCCO2PAC监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无2011急救继教培训经肺热稀释ThepulsecontouranalysisiscalibratedthroughthetranspulmonarythermodilutionandisabeattobeatrealtimeanalysisofthearterialpressurecurveInjection脉搏轮廓分析T=bloodtemperaturet=timeP=bloodpressureCOTPD=SVTDHRPiCCO2和FloTrac所得连续心输出量PiCCO2-对脉搏轮廓分析进行校准2011急救继教培训PiCCO2和FloTrac所得连续心输出量FloTracsystem:APCO=PRx(σAP*χ)σAP=standarddeviationofarterialpulsepressureinmmHgisproportionaltopulsepressure.χ=scalingmultivariateparameterproportionaltotheeffectsofvasculartoneonpulsepressure.2011急救继教培训PiCCO2plusVigileoMonitor参数缩写参数缩写血流脉搏轮廓心输出量PCCO脉搏轮廓心输出量CO心输出CO每搏输出量SV每搏输出量SV前负荷全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV容量反映值每搏量变异SVV每搏量变异SVV脉压变异PPV收缩力全心射血分数GEF心功能指数CFI左心收缩力指数dPmx心力输出CPO后负荷全身血管阻力SVR全身血管阻力SVR肺水肿血管外肺水EVLW肺血管通透性PVPI2011急救继教培训Discussion3项技术各自有什么优劣势？当有临床医生置疑PiCCO2的准确？PiCCO2技术制胜点在哪里？结论2011急救继教培训PatientGroupsDACHEuropeUSA(cluster)-CardiogenicShock31,90075,50022,500-ARDS24,10062,90033,000-CardiacSurgery117,600184,52067,600PACrate5%5%5%PACindications8,68016,1466,155PAC(血流动力学使用预测2006-2011)0102030405060708090200620072008200920102011PACNews：2008年6月Pulsion推出PiCCO2SoftwareV2.0,增加了肺动脉压力的监测临床应用指症以及可操作性2011急救继教培训PiCCO可操作性监测项目：CO，SVV，GEDV，EVLW科室：ICU（败血性休克，心源性休克，ALI）麻醉科（移植手术，大的心外科手术）PAC可操作性监测项目：CO，CVP，PWAP科室：ICU（ARDS）麻醉科（心脏手术）FloTrac可操作性监测项目：CO，SVV科室：ICU和麻醉科以外没有条件进行有创监测的任何情况。SurvivingSepsisCampaignGuidelinesSSC•推荐监测CO和容量前负荷指标德国败血症治疗准则•推荐监测CO和容量前负荷指标临床应用指症以及可操作性2011急救继教培训ICU，OR病人情况复杂，需要额外压力信息或者只关注压力（肺高压）ICU，OR所有血流动力学不稳定的病人没有条件做有创监测病人血动不稳定常规监护病人完全稳定PACPiCCO2FloTracHR,APPiCCO2,FloTrac,PAC在临床应用的梯度图2011急救继教培训相关文献Cardiovascularmonitoringtools:useandmisuse，BellomoR,UchinoS，CurrOpinCritCare9:225–229,2003，相比较PAC，PiCCO对于心血管监测是更好的选择Haemodynamicmonitoringwithpulse-inducedcontourcardiacoutput(PiCCO)incriticalcare，RosCottis，NeilMageeandDavidJ.HigginsPiCCO技术所得连续CO不受呼吸周期的影响并且ITBV等容量参数能更好的反映心脏前负荷PiCCO于Swan-Ganz导管监测的比较与思考，徐向辉，张冬梅，医学与哲学2007。4第28卷与Swan-Ganz导管监测技术比较，PiCCO微创，科学，简便。TheaccuracyoftheVigileo/FloTraccontinuouscardiacoutputmonitorVigileo/FloTracZimmermanA,KufnerC,HofbauerS,SteinwendnerJ,HitzlW,FritschG,SchistekR,KirnbauerM,PauserG.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia(JCardiothoracVascAnesth2008epub)早期监测心输出量越来越得到推崇，这种监测往往发生在急症科室或者ICU以外的任何地方。而通常有创监测（PiCCO，漂浮导管）在ICU或者手术室外是不便使用的，所以创伤更小便于应用的技术正应运而生Vigileo/FloTrac监测心排量的准确性很大程度依赖临床的应用目的。……2011急救继教培训DiscussionPiCCO2技术的优势以及市场定位如何面对我们的竞争对手？不做没有证据的攻击，利用文献强调梯度概念PiCCO技术和PAC是不是在一个层面上竞争？时时记得PiCCO2不仅仅是连续心排量的监测仪，容量参数已经写入欧洲治疗准则代替压力金标准，PiCCO2是以为床边量化监测肺水的技术三个技术的概述？PAC的压力参数有临床意义，但是风险大，所得参数较局限FloTrac应用最为简便，但是绝对值有待商榷PiCCO2风险性较小，参数较为全面，是均衡性能最佳的产品2011急救继教培训操作指南•PiCCO2硬件•连接示意图•用户界面•调零&测量•参数现实界面–雷达图,树状图,趋势•个性化设定•附件2011急救继教培训主机2011急救继教培训后面观ScvO2(光学模块)CO(温度)AP(压力)CVP(压力)电源接口电源开关接地CVP输出AP输出2011急救继教培训连接口2xUSB通讯接口数据输出接口电池至少使用1hour2011急救继教培训连接示意图2011急救继教培训前面板ON/OFF帮助打印静音首页上页导航键LightSensor全触屏或者导航键(„Touchit–Getit“)•铝制外壳•清洁方便•防水2011急救继教培训用户界面快捷键参数归纳栏实时压力曲线信息栏参数区域2011急救继教培训病人信息输入2011急救继教培训压力调零2011急救继教培训ScvO2–校准2011急救继教培训热稀释–动脉压力轮廓校准2011急救继教培训信息栏病人信息最近一次TD测量信息信息(errors,advices,help)电池状态(displayedonlywhileusingbatteryorcharging)2011急救继教培训实时压力显示动脉压(AP)中心静脉压(CVP)2011急救继教培训ParameterDisplay•用户设定参数显示•参数根据功能分类显示:流量,容量,器官功能,氧合•实心显示代表连续参数，空心显示代表非连续性参数•光学模块连接后才会显示ScvO2•ScvO2具备信号质量提示•PCCI或者ScvO2参数报警时，参数会以闪烁状态显示2011急救继教培训树状参数归纳2011急救继教培训SpiderVision只显示连续参数指数值•Green绿色–所有参数都在正常值范围内•Yellow黄色–一个参数不在正常值范围内•Red红色–超过一个参数不在正常值范围内2011急救继教培训趋势归纳•最多记录8个参数趋势(每屏最多显示4个参数趋势;用箭头键上下滚动)•趋势时间范围从10分钟到12天•正常值范围用灰色显示•非连续参数用十字交叉点显示•自动调整参数显示区间•可以使用导航键移动竖线确定某一特点时间点参数具体数值2011急救继教培训设定–主机ServiceleadstoAdvancedSettings,like:-definedprofile-parameterselection(GEDI/ITBI,GEF/CFI)2011急救继教培训设定–参数Parameterswillbedisplayedindexedorabsolute2011急救继教培训设定–雷达图IndividualparameterassignmenttospiderarmsChoicebetween3and7parameters2011急救继教培训设定–趋势2011急救继教培训设定–测量Cathetersaredetectedautomatically2011急救继教培训附件•电缆线:•消耗品:•PiCCO导管套装andtheCeVOX光纤探头•固定系统:•固定推车•挂壁式固定架•打印机2011急救继教培训固定系统•推车•挂壁式支架ITDsupportsystemGCXsupportsystem2011急救继教培训打印机Thermaltransferprinter2011急救继教培训PiCCO2–ArticleNumbersArticleNumbersProductDescriptionPC8500PiCCO2HaemodynamicMonitorPC80150ArterialConnectionCablePC80109InjectateSensorCablePMK-206PressureConnectionCablePC85200PiCCO2PressureOutAdapter401090MainsConnectionCable(240V),EUVer