PiCCO参数解读阜外医院

领先的微创血流动力学监测PiCCO-参数解读PulseContourCardiacOutputPiCCO2–Getthecompletepicture2PiCCO连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0温度测量电缆压力电缆PiCCO2–Getthecompletepicture3PiCCO测得参数：容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全心舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PPV中心静脉压CVP流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR动脉压AP心率HR心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2PiCCO2–Getthecompletepicture4前负荷压力指标CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量指标GEDV/ITBVPiCCO前负荷参数解读：PiCCO参数PiCCO2–Getthecompletepicture5中心静脉压和每搏输出量的关联：Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699PiCCO2–Getthecompletepicture6Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699肺动脉嵌压和每搏输出量的关联：PiCCO2–Getthecompletepicture7压力≠容量•CVP、PCWP评价前负荷，不但受到血管充盈情况的影响，还受到胸腔腹腔内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。•大量文献研究得出结论：用CVP评价感染性休克患者容量反应性有指导作用，但CVP大于11mmhg时患者对容量负荷试验有反应的可能性较小。•压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷。PiCCO2–Getthecompletepicture8前负荷的容量指标：全心舒张末期容积GEDV:指数正常值680-800ml/m2GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex•心脏四个腔室内血液的总量•前负荷是充足CO的必要前提•GEDIisindexedto“理想体表面积”PiCCO2–Getthecompletepicture9GEDV和SV之间有良好的关联性：Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908PiCCO2–Getthecompletepicture10ITBV–IntrathoracicBloodVolumeITBI–IntrathoracicBloodVolumeIndex•心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和•PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCO•ITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”ITBV900ml/m²胸腔内血容积ITBV:指数正常值850-1000ml/m2PiCCO2–Getthecompletepicture11压力和容量反映前负荷ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWPHoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,199511PiCCO2–Getthecompletepicture12压力和容量反映前负荷急性呼吸衰竭采用机械通气病人ichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992CVPITBVIPCWPPiCCO2–Getthecompletepicture13–胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。–ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。容量优于压力！PiCCO2–Getthecompletepicture141400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve•容量最优化使心输出最大化•容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物容量前负荷指标和CO之间直接关联：PiCCO2–Getthecompletepicture15前负荷的容量反映值:动态指标•过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值•吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变•容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异SVV：正常值≤10%脉压变异PPV：正常值≤10%PiCCO2–Getthecompletepicture16SVV/PPV–限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?PiCCO2–Getthecompletepicture1717CritCareMed2006Vol.34,No.5PLRasa“reversiblevolumechallenge”容量反应性方法：PiCCO2–Getthecompletepicture18前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充•左心室收缩力指数：dPmx•全心射血分数：GEF•心功能指数：CFI•心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数：PiCCO2–Getthecompletepicture19心肌收缩力参数：•是△p/△tmax的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率•也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢•它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数:dpmx正常值：1000-2000mmHg/sPiCCO2–Getthecompletepicture20心肌收缩力参数：dpmx临床意义：•反映了左心室最大压力增加的速度。•在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。PiCCO2–Getthecompletepicture21全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&3射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：PiCCO2–Getthecompletepicture22•反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。•GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolume全心射血分数：GEF正常值：25-35%GEF=4xSV/GEDV心肌收缩力参数：PiCCO2–Getthecompletepicture23在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心功能指数CFI正常值：4.5-6.5l/minCFI=CI/GEDIPiCCO2–Getthecompletepicture24•它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关•它是评价全心状况表现的指标•预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心输出力CPO=MAPxCO指数正常值：0.5-0.7W/m2PiCCO2–Getthecompletepicture25后负荷SVRI–全身血管阻力指数正常值：1700-2400dyn.S.cm-5..m2Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小PiCCO2–Getthecompletepicture26肺相关参数：•肺血管外面的水。包括细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响)•床边直接量化肺水肿程度•计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW指数正常值：3-7ml/kgPiCCO2–Getthecompletepicture27EVLW和胸部X光片的对比严重肺水肿ELWI21ml/kg中度肺水肿ELWI11ml/kg没有发生肺水肿ELWI5ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制PiCCO2–Getthecompletepicture28肺相关参数：PVPI–肺血管通透性指数正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值临床意义：判断肺水肿的类型AlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary通透性肺水肿•感染•ARDS静水压性肺水肿：•心衰•液体过负荷PiCCO2–Getthecompletepicture29Preload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高参数–容量管理时的相互关联7COEVLW353PiCCO2–Getthecompletepicture30•利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值•容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数–容量管理时的相互关联PiCCO2–Getthecompletepicture31血流动力／容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)3.03.0700850700850700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)1010101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525700-800850-1000Cat5.530700850700-800850-1000700-800850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺／心血管药物**SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人70085010OptimisetoSVV**(%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践10101010PiCCO2–Getthecompletepicture32CeVOX光学模块：•通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。•不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数PiCCO2–Getthecompletepicture33测量原理：•采用分光光度测定法•二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液•血红蛋白和氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来设备光学模块光纤探头PiCCO2–Getthecompletepicture34氧合参数：ScvO270-80%O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心静脉氧饱和度(70-80%)临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得