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1中心静脉导管穿刺术（PICC）PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）是指经外周插入的中心静脉导管,是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。置管目的适应症：输注刺激性、高渗性药物，如肠外营养(TPN)、抗生素、化疗等。中长期静脉输液（大于7天）。外周静脉通路建立困难静脉的选择2。31．PICC导管是血液病患者重要的生命线，它会与您一起与疾病并肩作战，日常生活中，你可以采取隐蔽的包扎方式，淡化标记。2.每7天到医院更换敷料，冲管3.日常观察：置管口有无红肿、液体渗出置管口有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化导管有无滑入体内及脱出4敷料情况定期测量上臂臂围4.注意事项：1）保持穿刺处皮肤的清洁干燥，如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时应及时更换敷料2）患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。3）注意保护外露的接头，防止导管损伤和将导管拉出体外4）PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂（增强型导管除外）5）进行沐浴时应用保鲜膜进行包裹，防止水渗入贴膜6）知道紧急情况的处理方法。7）请认真阅读并保管PICC指导手册B.PICC置管后的日常生活指导好多朋友在化疗结束后会回家休息几天，那么在家期间该如何维护PICC置管呢？1.留置期间，不影响我们穿刺侧手臂的正常活动，可以做一般家务，如煮饭、洗碗、扫地等；2.手臂可以做一般运动，如弯曲、伸展。注意避免穿刺侧手臂过度用力：提重物、拄拐等；3.输液时，注意不要向穿刺侧肢体侧卧；4.不输液时，需每周通管、更换可来福1次；5.更衣时：注意不要将导管勾出或拔出；5穿衣时：先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时：先脱健侧衣袖，后脱患侧衣袖；注意衣服袖口不宜过紧。6.适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症；7.穿刺部位应保持清洁干燥。透明贴膜应在置入导管后连续更换三天，以后每周更换2次（如不输液体每周更换1次），当贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危及导管时应请护士及时更换；8.穿刺点及导管适当保护后（保鲜膜包裹好），可以淋浴，不可以游泳；9.置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺。C.PICC常见问题及并发症PICC是经皮外静脉插管，其常见问题及并发症比较多，对初学者及临床经验较少者发生率相对较多，甚至发生严重后果，现就其常见问题及并发症和大家讨论学习一下。希望大家能掌握PICC有关的常见问题及并发症的发生相关因素及护理措施。1.穿刺失败；2.出血；3.导管推进困难；4.导管异位；5.导管堵塞；6.静脉炎；7.渗出与坏死；8.血栓形成；9.导管相关性感染；10.导管脱出；11.局部皮肤过敏；12.回抽困难；13.导管破损、导管栓子；14.导管拔除困难。与穿刺置管有关的问题及并发症：动脉穿刺；空气栓塞；心律失常；神经损害。与导管维护有关的问题及并发症：静脉炎；血栓形成；导管位移、脱出；回抽困难；导管堵塞。（一）穿刺失败(1)相关因素1.血管条件欠佳62.环境温度过低3.脱水4.穿刺用具及流程不熟悉5.局部麻醉、表面麻醉6.穿刺技术不熟练7.血管、肢体等的解剖结构的特异性(2)护理措施1.评估：优先选择粗而直的上臂静脉2.选择适宜的穿刺器材与规格3.熟练掌握穿刺技术与技巧和操作程序4.纠正脱水、局部热敷增加穿刺成功率5.健康宣教，保持肢体特定位置6.辅助技术：红外线仪器、静脉超声仪（二）出血(1)相关因素1.反复穿刺或穿刺后压迫不够2.病人凝血机制不佳3.穿刺点与进静脉之间距离太近4.穿刺针及鞘型号太大75.穿刺血管已受损6.固定翼离穿刺点太近摩擦损伤(2)护理措施1.避免反复穿刺2.置管后局部压迫5～10分钟3.注意加压包扎4.选择合适的穿刺针及鞘5.避开已受损的血管穿刺6.固定翼离穿刺点应5～10mm（三）导管推进困难(1)主要表现1.可无临床表现2.置管过程中病人疼痛、不适3.导管无法前行4.导丝不易撤回或即使撤回发现有打折或弯曲5.不能抽到回血，或不能冲洗导管6.冲洗导管时发胀或发凉(2)相关因素1.血管与导管粗细比例不匹配82.血管痉挛3.静脉分支及屈曲，解剖异常4.静脉置管史/手术史/损伤史导致斑痕或管腔缩窄5.穿刺鞘脱出或未在静脉内6.体位致静脉受压7.胸腔内或血管内已存留置器材影响(3)护理措施1.插管前了解：胸腔内有无肿瘤或肿块血管内有无留置器材使用器材史并发症的发生史导管通路部位手术外伤史2.热敷穿刺部位以上3.尽量选择上臂静脉或贵要静脉4.病人：放松5.体位：导管推进困难时转动穿刺侧手臂，给予内旋内收6.边冲管边推进，动作轻柔7.固定穿刺鞘，使不脱出血管98.辅助技术：血管扩张、超声、放射显影（四）导管异位与位移(1)主要表现1.上肢、手臂及局部疼痛、肿胀2.耳部可听到水流声3.脖子肿胀与头痛4.导管内易见回血、堵塞5.静滴速度降低或输液泵报警6.三尖瓣纤维化，心律不齐7.进入其他静脉分枝致静脉炎、静脉栓塞8.体外导管变长/变短9.可出现吞咽困难、神经系统症状等(2)相关因素1.解剖因素2.操作时方向错误3.胸腔内压力增加4.冲管压力过大5.上肢活动幅度过大6.导管固定不佳107.血管穿透伤8.缺乏穿刺技术与经验9.健康宣教未落实或病人无知(3)护理措施1.置管中、置管后定位2.了解静脉解剖、准确测量3.体位：转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉4.上臂穿刺易固定，强化固定防导管随意移动5.健康宣教：避免上肢活动幅度过大,也不可不动而引起肢体肿胀6.送管时要2～3cm一推进，不可过快、过猛、过长送入7.冲洗技术：送入困难时边送边冲管;静脉痉挛时间隙性冲管;已证实异位时快速冲洗技术8.复位：改变体位活动、请介入科医生、“喷射”注射技术9.部分撤出/更换导管10.提高置管技术11.对症护理（五）导管堵塞(1)主要表现1.无法冲管、有阻力2.滴注困难：滴速减慢、滴注停止113.抽不出回血4.导管内有明显的血凝块(2)相关因素1.封管技术及操作不当：回血堵塞、药物反应、沉积2.并发症导致：导管尖端纤维蛋白形成、静脉内血栓形成3.导管打折4.过期维护(3)护理措施1.严格遵守封管原则2.输液泵应用（报警装置）3.掌握药物配伍禁忌：PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因4.刺激性药物使用前后及每班冲管一次5.多种药物输注或推注采用SASH方式：S—生理盐水、A—药物、S—生理盐水、H—肝素6.采用脉冲式冲管、封管7.避免导管打折：–避免关节活动部位穿刺–选择直刺血管–减少在皮下行走过长的距离128.尝试把血块吸出9.改变体位或活动后再查看有无堵塞10.行X线片确定导管的位置，及时调整至上腔静脉的下1/3与右心房的入口处11.尿激酶或其他溶剂清除堵塞：使用三通管，一通接导管，一通接20ml生理盐水空针，另一通接20ml含溶剂的空针，反复充盈、回抽，必要时溶剂留置管内30分钟后回抽，成功机率较大。尿激酶的量:成人1ml内含5000u,小儿1ml内含2500u。p=（六）静脉炎(1)定义：静脉炎是静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、拔管后静脉炎。(2)相关因素1.液体和药物：－浓度、渗透压、PH值、微粒物质2.输液装置：－导管的规格、长度和材料－穿刺部位、留置时间3.病人状况：－年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况4.穿刺者的导管置入知识和技巧(3)主要表现131.红、肿、热、痛2.滴速减慢3.沿静脉走向出现红色条纹4.静脉呈条索状5.穿刺点脓性分泌物(4)护理措施1静脉炎严重程度评估0级：无临床表现1级：输液部位发红，有/不伴疼痛与肿胀2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸到条索状的静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸到条索状的静脉大于2.5cm，并有脓性渗出2.预防：充分的血液稀释、合理酸碱溶液稀释、合理选择输液工具、加大溶液稀释量、减慢输液速度；稳定固定导管和输液管，减少移动；提高穿刺技术，注意冲洗手套上的滑石粉，无菌操作；3.置管24h后局部热敷，3/日，30min/次144.X线拍片确定导管尖端的位置5.抬高患肢，但仍可从PICC处输入液体6.喜疗妥外涂或金黄散外敷,用茶叶水搅拌金黄散成糊状，必要时加地塞米松5mg外敷条索状红肿处7.穿刺点有脓性分泌物者及时换药并局部应用抗生素，观察病人的局部与全身反应来决定是否拔管8.局部、导管腔内、血做细菌培养，当病人发热，不能用其他原因解释时拔除导管，重新建立静脉管道，并给予抗生素及对症处理9.对于老年人拔管后应封闭伤口并每24h评估一次直至上皮形成（七）渗出与坏死(1)主要表现1.局部肿胀、疼痛，皮肤苍白、水泡、触冷，严重者皮肤发黑，甚至出现溃疡、坏死2.畏寒、发热等全身症状3.穿刺口可出现血浆样液体流出(1)护理措施1.渗出坏死程度评估0级：无临床症状；1级：皮肤苍白，水肿范围2.5cm，触冷，p=有/不伴疼痛；2级：皮肤苍白，水肿范围﹥2.5cm，﹤15cm触冷，有/不伴疼痛；153级：皮肤苍白，半透明状，水肿范围﹥15cm触冷，有/不伴疼痛；4级：皮肤苍白半透明状，紧绷，渗漏，皮肤颜色改变，瘀斑，水肿范围﹥15cm，压陷水肿、循环系统受阻，中到强度疼痛。2.确定导管尖端位置，观察渗出情况，分析病人活动、感觉、肢端血液循环情况3.抬高患肢、制动、局部换药，必要时清创处理4.据渗出严重程度选择治疗方案：局部封闭、抗生素应用5.避免使用无抗压能力的导管进行高压注射药物6.选择合适的导管与静脉7.加强营养、增加抵抗力8.一旦发生外渗及时拔除导管，避免过重压迫渗出部位（八）血栓形成(1)主要表现1.轻者可无临床症状2.局部疼痛、酸胀，沿静脉行经可扪及条索状物有压痛3.重者有发热，血培养阳性(2)相关因素1.插管时静脉管壁的损伤162.高浓度、高渗营养液、化疗药物、强酸强碱药的刺激3.有静脉炎的病理基础4.血液粘滞度高5.导管异物的刺激6.导管在穿刺或留置过程中断裂，导致导管内栓子形成。(3)护理措施1.穿刺时避免误穿、多穿、穿透静脉；2.一旦导管堵塞切勿用力猛推，把血栓推进血管引起栓塞；3.局部热敷；4.一旦诊断为静脉血栓或栓塞，应拔除导管并予抗凝治疗；5.在插管的同侧臂、肩、颈肿胀及疼痛时，警惕静脉血栓形成；6.输液后取2～3ml1mg/ml的肝素稀释液封闭导管，可减少血栓的形成；7.抬高患肢，必要时使用抗生素（九）导管相关性感染(1)主要表现1.肌肉酸痛、寒战、发抖、发热2.局部红肿、有分泌物3.刚开始接上液体输液，病人就出现寒战、高热4.血压过低，休克。17(2)相关因素1.在穿刺插管过程中无菌技术不严2.营养液的配制污染3.深静脉插管处输入全血、血浆及血制品，插管处抽血、给药，或接管口经常衔接等均可增加污染机会4.导管的纤维包裹鞘或形成的血栓是良好的细菌培养基；5.血行种植、免疫缺陷；6.局部出汗过多、导管固定不牢、贴膜卷边甚至无粘性而引起局部感染。(3)护理措施1.选用恰当的消毒溶液酒精和任何一种洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮的联合应用都是首选2.选择恰当的消毒方法3.使用恰当的固定或缝合技术，选用高水汽渗透性的透明敷料贴4.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险5.避免输注TPN的导管腔输注其他药物6.避免导管与接口处多次反复操作7.如发生局部感染，首先加强换药，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点培养，观察2～3天无改善者考虑拔管8.据医嘱送血培养：导管内、导管侧肢体、对侧肢体分别取血，血培养阳性而且找不到其他感染源，症状仍然存在者也应拔除导管9.一旦病人出现寒战、高热，应考虑为导管败血