PIVAS的管理探索与实践

PIVAS的管理探索与实践2010年4月20日由卫生部办公厅发布的关于《静脉用药集中调配质量管理规范》后，已引起全国各地医疗卫生部门的高度重视，这对于提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全具有重要意义。静脉用药集中调配中心（PIVAS）是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学或护理专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下，对静脉药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。一、静脉用药集中调配中心的建设模式根据我国相关规定，医疗机构性质特点而建设静脉用药集中调配中心共有4种类型。（一）全面集中型：设有独立二级库、独立功能配置、独立封闭环境、独立人员管理；归属综合性医院的药学部门管理，设抗生素和细胞毒药物调配室，肠外营养液和普通药调配室。（二）专科集中型：设立二级库、独立功能配置、独立封闭环境、独立人员管理。归属专科医院药学部门管理，有单纯的抗生素和细胞毒物药物调配室，或肠外营养液调配室。（三）门诊型：在医疗机构门诊楼内或门诊治疗室内建设。规模较小不设独立的二级库。药品是患者从药房领取后，交护士混合加药后完成输液。一般由门诊部直管。（四）药房内置型：2005年，解放军总医院逐步探索构建和实践了新体制下全方位一体化药品保障和药学服务新模式，并在国内首次建立并成功实践了集成化住院药房。药房内置PIVAS也同步建设并顺利投入使用。住院药房内部开放、功能分区、流程合理衔接集成化运作模式；4个住院楼患者用药属地对口保障，有4个住院药房及内置PIVAS。基本做到临床用药请领不出科，药品配送不出楼；通过专用药品运送梯，将药品送达各病区。药房内置PIVAS，共用药房二级库，与药房镶嵌，形成一个整体。虽然分散，但药房直管，药品保障中心集中统管。二、静脉用药集中调配中心的管理实践全方位一体化住院药房的四个住院药房有4个PIVAS就镶嵌在其中，成为内置的PIVAS。根据各楼宇的性质不同，配置生物安全棍和水平台也不同，目前配置总量达5500组到6000组，因此加强PIVAS的安全防控至关重要。（一）PIVAS的链式工作流程：PIVAS的工作流程是从医嘱下达，审核、派药、调配、复核到下送，我们本着科学设置，方便临床，上下监督，通力合作，高效快捷而设计的，具体如（ppt12）图表所示。（二）药品管理链：药品管理的重点与调具室管理的药品类似，包括货位的管理、贮存的管理、效期的管理和退换的管理。1.药品货位管理：除落实到人头管理外，一是做到实物、货位与电子信息的一致性。便于药师对照医嘱单PIVAS的安全防控重点，特别是PIVAS流程，药品的管理和人员的管理尤为重要，目的就是流程环节标准化、药品保障精细化。我们明确了PIVAS的链式防控目的，即为临床提供适合患者、配伍合理、质量合格的输液成品，确保安全用药，减少药品浪费，充分挖掘药师的职业潜能；梳理了PIVAS的链式防控环节，包括从住院患者的静脉用药医嘱下达、接收、调配、下送、到用药的全过程做到链式安全防控；制定了PIVAS的链式防控措施，包括制定科学的PIVAS流程、规范的药品管理、合理的人力配备和严谨的PIVAS信息管控等。上的货位编号，直接抓取该药，确保准确、快速。二是货位标识实行墓室管理，不同的药品按要求标出高危、抢救、避光等七种不同颜色的标签，便于管理者和调配者的高度重视，确保安全。2．药品贮存管理：安装冰箱外部温度监控仪和内部温度计，每天两次交接班必查；同时，对每天所排药品的性质，按批次、主次放入冰箱缓存，确保药品冷藏的质量；对需避光的药品，用自制的加盖药盒贮存，确保药品的稳定性。3．药品效期管理：由专人负责，登记、安排、使用，做到近药先用。4．药品退换管理：研发退药程序，病区护士打开退药界面，选择药品名称，只填写退药的数量，即可一键完成退药申请，经药师对照审核，所退还的药品与信息无误后，并在退药界面上一键确认，既完成病区退药和药房入库，使药品与信息的凭证一致性。确保库存管理无误。（三）人员管理链：由药师、护士和工勤人员组成，有针对性进行岗前培训与再训，并且采取多种方式相结合。与目标考评挂钩，增加责任意识和安全防范意识。1.药师的培训：要掌握住院药房的工作流程；掌握医嘱及处方调配技能；掌握药品及医嘱的合理性审核；掌握片剂摆药机与针剂摆药机的使用；掌握HIS、PASS、PIVAS信息系统的操作；掌握排药、成品复合及退摆增补药品程序。2.配液人员的培训：掌握PIVAS流程与岗位职责；掌握细胞毒药物的配制与防护；掌握无菌操作技术和药品相关知识；掌握肠外营养配置与加药混合顺序；掌握生物安全柜与超净台运行参数与使用；掌握药品剂量与单位的换算，做到抽药准确。（四）PIVAS流程链上的质量管控：PIVAS流程链上的质量控制，要做到管理方式信息主导化、流程环节标准路径化、质量控制持续常态化、为患服务安全精准化。我们确定了PIVAS链式防控一体化目标，联合HIS、PASS系统将自主研发的PIVAS无缝对接，实行全程的信息化管理，使各环节衔接顺畅，提高了工作效率，避免了差错发生。（ppt23-33）图片显示的是一体化的PIVAS链式防控与应用系统的界面、应用流程和使用方法。三、药师在静脉用药集中调配中心的作用经过几年PIVAS工作的不断完善，目前流程和链式防控已形成规模，同时，药师的潜力与作用也得到了充分的发挥和临床的认可。（一）药品相关知识：药师对于药物的相关知识一定要掌握，比如要熟悉常用溶媒的PH值，以审核溶媒配伍的合理性与稳定性；掌握用0.9%氯化钠溶解的抗肿瘤药，如吉西他滨、培美曲塞二纳等，对于浓度稳定性的要求和影响；掌握用5%的葡萄糖溶解的抗肿瘤药，比如奥沙利铂、卡铂、而不用含氯离子的氯化钠注射液，因为容易形成鳌合物，失去抗肿瘤效益以及降低疗效；掌握中药注射剂使用原则和其载体溶液的配物，一般应用的5%或者10%的葡萄糖注射液，而不宜选用生理盐水或乳酸钠林格注射液，以防配伍后因盐析作用产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。但是在临床，有的药品如复方苦参注射液、血必净注射液等，用0.9%的氯化钠注射液作载体溶液，要以说明书规定为主；掌握配制药液的稳定性，比如注射用环磷酰胺，它的水溶液仅稳定2到3个小时，最好是现用现配。亚液酸钙注射液，配制后的输注液，PH值不得少于6.5，输液必须新鲜配制。作为药师，在审核医嘱的时候，还要关注儿童用药，包括药品附加剂的相关问题，如含乙醇、苯甲醇、据样乙烯蓖麻油、pH调节附加剂、葡萄糖酸钙的一些药物。尽管药品在GMP标准下配制，但使用不当也会导致不良后果，如抗肿瘤药的输液时长问题，吉西他滨输注时长应在30分钟到1小时之内，滴注药物时间延长，和增加药物的频率、可增加药物的毒性。三尖衫酯碱注射液输注时长应大于3小时，缓慢滴注，静脉滴注速度如果过快，会产生急性心脏毒性等。（二）肠外营养医嘱审核与相关知识：药师要掌握临床常用的脂肪乳对不同患者的应用；掌握常用的氨基酸的注射液的使用；掌握营养医嘱审核要素，比如三大营养能量、氮平衡、电解质浓度、能量需要量以及胰岛素的使用等。1.全肠外营养液（TPN）：是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等与营养支持有关的物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。当对配制的TPN进行复核时，一定要掌握肉眼对脂肪乳剂受破坏检查的两种情况，即乳凝状态和融合反应所出现的现象：乳凝状态是指营养液中脂肪乳剂出现了分层，可见液体上方浮有一层半透明、浅黄色、条状凝结物；融合反应是指营养液中出现了游离的棕黄色脂性油滴，其直径可在5~50μm。2.舱内人员要掌握TPN配制的顺序：将电解质、微量元素加入氨基酸中；再将磷酸盐加入到葡萄糖液中；将上述两种液体转入营养输液袋中；再将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后，加入脂肪乳剂中；将脂肪乳、维生素混合液转入全营养袋中；排气，轻轻摇动袋中的混合物，备用。3.在使用TPN当中的注意事项：同一条通路输注TPN和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡；输注应在18到24小时完成；输注时不能在Y形管中加入其他药物，避免配伍禁忌；使用时应避光使用。（三）与药品相关的皮试问题：依据中华人民共和国药典、临床用药须知，规定必须作皮试的药品有：青霉素类、抗毒素类及免疫血清、细胞色素C、门冬酰胺酶、含碘造影剂等。头孢菌素类的药物注射前是否需要皮试，目前没有统一的规定，要根据病人的体质和药物具体要求来定。1.皮试液的配制：用0.9的氯化钠注射液配制与用无菌注射液配制的皮试液相比，配制假阳性率低62.6%。头孢菌素类药物的皮试液浓度一般建议为300-500μg/ml，有的药品在说明书中规定用药前进行皮试的，应参照说明书执行。2.配制头孢菌素类抗生素皮试液的方法：取一克药品，加4ml0.9%氯化钠注射液溶解；用1ml空针抽取0.2ml的药液，抽吸0.9氯化钠注射液至1ml；推掉0.9ml药液后，抽吸0.9氯化钠注射液至1ml；再推掉0.9ml的药液，抽吸0.9绿化纳注射液1ml，配制成该药品的溶度的皮试液。每位病人，每次皮试取皮试液为0.1ml，皮试液应在冰箱中保存，不得超过24小时。（ppt54、55）图片显示的是药师为医师提供用药注意的事项卡和常用药物医嘱开具的简明提示卡，针对集中临床发现的问题而制作。（四）PIVAS医嘱审核与药师应该关注的问题1．配伍禁忌或者不良相互作用的问题：比如（1）注射用脂溶性维生素II/水溶性维生素，与含有电解质的药物同用，会加速注射用水溶性维生素的分解而不稳定，导致药品失效，故不宜配伍，药师与医师沟通后，建议将含有电解质的药品与该药分开使用；（2）医嘱甘油磷酸纳与葡萄糖酸钙，药师提出合理性的建议，认为葡萄糖酸钙注射液与甘油磷酸纳注射液属于配伍禁忌，磷酸盐与钙离子可以形成磷酸钙沉淀。所以该医嘱重新修正后被采纳。2．给药剂量不适宜：（1）如（ppt59）图片所示，该医嘱经药师审核后认为，注射用复方甘草酸苷，药品说明书提示，最大日剂量不超过200mg。该药含甘草酸苷，有排钾作用，用量过大可发生假性醛固酮症，可出现低血钾症状、血压升高等不良反应，故应警惕其用量，严格按说明书警示用药，不应使用240mg，所以药师提示后给予了纠正。（2）注射用盐酸头孢吡肟，药师提示，该药按说明书的要求，根据病情，1-2g/次，一天两次，严重感染的时候一天三次，每次2g，该药属于时间依赖性药物，若给药频次为每日两次，只增加单次给药的剂量，并不能增加其疗效，医师也做了更正。3．载体量不适宜：（1）药师提示，药品说明书中规定，长春西汀注射液用法用量应为0.9的氯化钠注射液或用5%的葡萄糖注射液500毫升，加入本品20-30mg，缓慢静滴；体外溶血实验结果提示，长春西汀溶度超过每毫升0.06mg时，出现溶血。该条医嘱长春西汀浓度达到每毫升0.12mg，有溶血的危险，应增加载体量，所以医生做了更正。（2）由于依托泊苷溶解度小，载体量少，按该医嘱配制成品，依托泊苷浓度达到1.2mg/ml，可能出现难溶性的微粒，会产生不良反应，该药品溶度过高，若输注过快，还可导致患者在用药中出现喉痉挛、低血压，以及静脉炎等严重不良反应。经过药师提示，遂更正，但医嘱中依托泊糖浓度仍达0.6mg/ml，严重超出说明书的规定，药师经过继续干预后，最后医师认可，进行了纠正。4．给药途径不适宜：如（ppt63）图片所示，药师提示肾上腺色腙注射液，推荐用法用量为肌内注射。文献报道肾上腺色腙的不良反应，均为注射液所致，其中更有因静滴肾上腺色腙引起血管性头痛的不良反应实例。药师鉴于其不良反应的危险性向医师进行提示，该药按说明书的推荐用法使用，均以纠正。5．溶媒不适宜：（1）如（ppt64）图片所示，药师在该医嘱中提示，卡铂在含有氯离子的液体环境中，会转变成顺铂，含量下降。药效下降，因此药师提示后，医师进行了更正。（2）注射用阿莫西林氟氯西林钠，药师提示该药品的水溶液是在PH值6.8的时候降解最慢，所以溶媒应使用0.9%的氯化钠配制，用葡萄糖注射液使用、配制，