Pilon骨折的外科治疗

江油903医院骨科龚开建Pilon骨折的外科治疗关节面粉碎关节面软骨的原发性损伤远端松质骨压缩腓骨下段骨折(75%-85%)严重软组织损伤Pilon骨折的特点胫骨远端累及胫距关节面的骨折法国放射学家Destot于1911年首次提出损伤机制轴向暴力：高能量损伤、高处坠落、车祸、预后不佳等。扭转暴力：工作事故、滑雪等，预后较好。历史回顾在60年代以前:保守治疗满意率50%八十年代美国的研究显示骨髓炎20%不愈合18%关节炎50%截肢6%骨折分型RuediAllgower分型：ⅠⅡⅢ型Kellamwadda分型：根据预后分为A型、B型MulleAO分型：A型、B型、C型全面较复杂Topliss分型：CT检查基础上分2大类10型指导治疗、提高愈合临床检查创伤机制患者病史：糖尿病骨质疏松周围血管疾病并发伤脊柱骨盆骨筋膜室综合征肿胀畸形不能负重X线：踝关节正侧位，外旋位（可显示胫骨前内侧后外侧关节面）CT:骨折数量形态移位程度矢状位冠状位重建图较X线有优势外科治疗治疗困难争议多胫骨骨折固定方式手术时间选择骨折复位质量软组织损伤程度并发症防治进步：内固定技术损伤原因认识手术方式经典的切开复位内固定（ORIF）有限切开复位内固定结合外固定分期重建内固定方法（ORIF）关节融合术改进的ORIF：间接复位MIPO技术（BO原则）经典切开复位内固定可遵循Ruedi-Allgower四原则重建腓骨（若有腓骨骨折）重建胫骨关节面自体松质骨或皮质骨移植支撑钢板固定特殊情况不完全适用适用于软组织条件良好，低能量的Ⅰ型骨折ⅡⅢ型骨折相对少用经典切开复位内固定有限切开复位内固定结合外固定小切口固定腓骨直视下复位关节面不植骨，愈合时间延长高能量，软组织条件不良的Ⅲ型骨折外固定：结果Papadokostakiset.al,JBJS-Br2008系统的英文文献综述15项研究、1990-2006年、465例骨折结果跨踝固定和不跨踝结果基本一致感染：3-4%不愈合：6%跨踝固定畸形愈合率更高13%vs.6%分期重建内固定方法（ORIF）固定腓骨外支架固定胫骨5–21天缩短骨愈合时间复位困难改进的ORIFBO原则：细致暴露有限剥离preserve间接复位perform稳定固定provide内固定的改进（锁定钢板）＋MIPO技术改进的ORIF通过韧带整复间接复位克氏针经皮撬拨克氏针临时固定经皮放置钢板手术时机选择：根据软组织损伤情况急诊手术：受伤时间：24小时内软组织情况：浆液性水泡开放性骨折ⅠⅡ度污染轻延期手术：肿胀进行性加重，血性水泡软组织挫伤严重开放性骨折ⅡⅢ度污染重手术时机的选择早期恢复正常解剖关节，改善软组织血循环利于软组织损伤的回复易于骨折复位与固定利于关节内淤血及时排除，减轻软组织肿胀避免骨折端活动而加重软组织损伤术前等待、住院时间、及住院费用明显降低急诊手术优势急诊是否会影响治疗结果致伤能量:骨及软组织情况手术医生的计划,手术技巧和经验患者的配合,一般情况,血管条件等腓骨是否内固定Williams等认为：固定与否无显著差异，增加手术时间感染率恢复胫骨长度增加力学稳定性增强踝关节稳定性(Ruedi－Algöwer原则之一）植骨问题Ⅲ型骨折支撑关节软骨面增加稳定性促进骨愈合微创复位及开放性骨折污染严重的不植骨并发症复杂Pilon骨折并发症率高早期：伤口裂开伤口感染局部软组织张力高晚期：延迟愈合骨不连畸形愈合关节僵硬创伤性关节炎防治正确评估软组织情况选择合适的手术时机选择正确的内固定方式及内植物医生的操作