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儿童1型糖尿病及胰岛素泵的应用首都医科大附属北京儿童医院倪桂臣全球糖尿病现状及流行趋势WHODiaMond项目在1990-1994年对全球15岁以下1型糖尿病发病率进行调查。高发病区：芬兰36.5/10万撒丁岛36.8/10万低发病区:泰国0.19/10万中国0.59/10万日本2.1/10万我国儿童糖尿病的发病率中国发病率:武汉4.6/10万四川2.3/10万香港1.3/10万北京0.94/10万（1996）1.04/10万(2000)遵义0.1/10万全球高发病区与低发病区之比相差40倍发病率显示不断增高的趋势发病率随年龄增长而增加1岁以下极少见4-6岁之间小高峰10-14岁有大高峰1型糖尿病的病因遗传因素:家族集聚性,多基因疾病.在6号染色体上(6p21)的HLA2类分子编码基因.易感性基因:HLA-DR*0301;HLA-DQA1:HLA-DQB1保护性基因:HLA-DQA1*0102;HLA-DQB1*0602有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性：父亲为1型糖尿病，子女患病危险率7%±母亲为1型糖尿病，子女患病危险率2%±同卵双胎先后发病的一致性约为46.5%±同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率为3-6%±2.环境因素:较为复杂.病毒感染,如:克萨奇病毒,巨细胞病毒,脑心肌病毒等年龄出生体重不同地区发病率相差很大.3.免疫因素:体液免疫:自身抗体的出现,如谷氨酸脱羧酶(GAD),胰岛细胞抗体(ICA),SOX13等,可能导致免疫细胞间的复杂过成,产生一些有攻击胰岛细胞作用的细胞因子,如IL-1;TNF-v;NO导致胰岛B细胞的死亡.儿童糖尿病诊断临床表现：1.发病较急，大约20-30%以酮症酸中毒为首发症状.2.三多一少症状不明显,遗尿多见.3.常有病因,如:感染,饮食不当或情绪因素等.糖尿病的诊断标准血糖浓度mmol/L(mg/dl)空腹服糖后2h正常6.17.8糖尿病≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)IGT7.0(126)7.8-11.1(140-200)IFG6.1-7.0(110-126)7.8(140)化验检查:1.血糖.2.电解质:钾,钠,氯,二氧化碳结合率.3.血液气体分析.4.尿糖,尿酮体.5.血胰岛素和C肽.6.葡萄糖耐量实验.7.糖化血红蛋白.正常6%8.胰岛素自身免疫抗体(ICA;GAD)治疗1.饮食治疗:每日总热卡=1000+(年龄x70~100)热量来源:醣类:55~65%蛋白质:15~20%脂肪:20-30%热量分配:三餐三点心.2.胰岛素治疗:剂量:新病人首次为0.25~0.5u/kg/d.青春期1.0~1.5u/kg/d.种类:种类作用时间开始最强最长RI0.5h2~4h6~8hNPH2h4~12h24hPZI4~8h14~20h24~36h3.运动治疗：每日适当运动可降低血糖，减少胰岛素的用量。4.心理治疗:包括家长和病人.5.糖尿病人的教育.形式:定期讲课联宜活动家访夏令营儿童糖尿病临床自然病程1.急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后病情稳定,其中大约20~30%病儿以酮症酸中毒为首发症状.2.缓解期:急性期经治疗后病情稳定,胰岛素用量明显减少,每日不超过10u.3.糖尿病强化期;胰岛素用量又增加,病情恶化.4.永久糖尿病期:经强化治疗,胰岛素用量固定,病情稳定.CSⅡ的原理内部固化的芯片计算机程序可准确控制胰岛素输入的剂量速度时间使其按照预先设计好的方案工作，经皮下脂肪迅速发挥作用，达到调整糖，脂肪，蛋白质三大代谢紊乱的目的。CSⅡ适应症的选择一.糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒20%-40%以糖尿病酮症酸中毒急症为首发症状，必须住院抢救。结果：1.血B-羟丁酸恢复正常明显短于常规方法2.尿酮体消失持续时间明显短于常规方法二.糖尿病代谢紊乱期从症状出现到病情控制满意,胰岛素用量逐渐减少的时期。三多一少症状不明显，少数有遗尿，小婴儿更不典型。必须住院治疗。结果：明显缩短病情控制满意所需的时间。三.自然病程为真正糖尿病期经过代谢紊乱期,缓解期,糖尿病强化期后进入真正糖尿病期,胰岛素用量相对稳定。使用CSⅡ作为DCCT治疗措施之一，取得成功经验。结果：血糖控制满意，HbA1c在7%左右。四.脆性糖尿病胰岛B细胞损坏到相当严重程度，全日血糖波动范围大，很难控制。最适用CSⅡ治疗。结果：血糖和HbA1c较满意。应用CSⅡ必备的条件1.自我监控的微量血糖仪.2.患儿和家长要有一定的学习与理解能力3.充分的经济实力4.有一支专业队伍,糖尿病中心,可提供24小时服务,随时解决应用中存在的问题.CSⅡ的方法剂量:0.5-1.0Iu/kg.d剂型:常规胰岛素,即短效胰岛素(RI)基础量:餐前追加量=1:1日间基础量(7:00-21:00):夜间基础量(21:00-次日7:00)=2:1餐前追加量于每次正餐前输入,每次餐前量按3餐平均分配.范例体重:24kg全日胰岛素用量:0.5lu×24=12lu基础量=12÷2=6lu日间基础量=6lu×2/3=4lu每小时剂量=4lu÷14h=0.28-0.29lu/h夜间基础量=2lu每小时剂量=2lu÷10h=0.2lu/h一般原则1.当血糖控制良好可根据以前胰岛素总量的75%计算.2.一般以空腹血糖调整基础量.3.餐前追加量可按每日3餐平均分配.4.若3餐摄入碳水化合物量相差较悬殊,应根据餐前血糖值对餐前追加量重新调整.5.一般2-3天调整一次剂量,每次1-2lu.CSⅡ在抢救DKA的应用1.必须住院2.纠正脱水酸中毒3.用CSⅡ输注小剂量胰岛素4.开始剂量:0.05-0.1lu/kg.h5.当尿酮体转阴时,胰岛素剂量改为0.5-1.0lu继续治疗6.整个过程,每小时检测血糖,尿糖和尿酮体CSⅡ在儿童糖尿病应用存在的问题1.低血糖或酮症酸中毒的发生2.胰岛素泵易损坏3.发生故障报警时,不能及时调整4.局部感染5.不敢运动,体重增加6.由于不方便,终止使用治疗目的及要求1.消除临床症状.2.防止酮症酸中毒的发生.3.避免低血糖的发生.4.正常的生长发育和性发育.5.防止肥胖.6.防止慢性并发症的出现.强化治疗方案目的:使血糖控制能达到或接近正常水平.方案:早中晚睡前N/RN/RN/RRNN/RRN/RN/RRRNRRRN病人血糖控制标准时间血糖(mmol/L)(mg/dl)空腹3.9~7.270~130餐后1h5.6~10.0100~180餐后2h4.6~8.380~150夜间3.9~6.770~120根据血糖调整胰岛素血糖(mg/dl)胰岛素调节70RI减少1~2u71~120不变121~150RI增加1u151~200RI增加2u201~250RI增加3u250RI增加4u糖尿病并发症治疗一.酮症酸中毒:1.正脱水酸中度:订脱水程度和性质.按5%~10%的体液丢失,以80~120ml/kg/24h,前8h给半量,第1步,等张盐水.第2步,半张盐水.先快后慢,见尿补钾.氯化钾按3~6mEq/L补.硷性液的应用:血PH7.20或碳酸氢根15mEq/L时补充1.4%的碳酸氢钠.公式:NaHCO3=0.6×Kg×(15-所测HCO3mEq/L).开始用半量,以后根据病情应用.2.控制糖代谢紊乱:小剂量胰岛素滴注法:.剂量:0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按1ml/min的速度.血糖300mg/dl时加含糖液.在停用小剂量前,皮下注射RI2~4u.二.低血糖:症状轻重不一.轻型,饥饿感,出冷汗,手脚发凉或发麻等.治疗:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖1~2茶匙溶于5~10ml水中.或吃饼干.重型:不同意识障碍,昏迷.治疗:5%~10%葡萄糖水100ml.胰高糖素:3岁0.5mg,3岁1.0mg.三.感染:病灶部位,细菌培养,选用强有力的抗生素.四.糖尿病视网膜病变:10~15年病程发病率为37~40%,我院3年以上病程27.1%.胰岛素制剂的进展一.人体胰岛素(基因重组DNA):由DNA遗传重组技术制造的,和人体胰岛素结构完全相同.1.对胰岛素过敏者.2.脂肪萎缩.3.耐药.4.脆性糖尿病.2.栓剂:可解除每日三餐前注射胰岛素的痛苦.3.鼻喷剂:易造成鼻粘膜萎缩.4.胰岛素贴片:正在研究中.5.口服胰岛素:正在研究中.基因治疗问题.胰岛移植问题.WHO流行病学的研究1.患病率:用较小样本中糖尿病患病情况反应目一时刻目一地区全国糖尿病的患病率.2.发病率:通过糖尿病人登记,了解糖尿病发病情况的变化及其规律.3.糖尿病患者筛查:在目一单位或局部地区的全体成员中查出糖尿病或OGTT实验低减者.特发性1型糖尿病凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考虑是特发性1型糖尿病。1985年美国报告特点：1.男性病人较多.2.起病急,为完全的胰岛B细胞功能衰竭,许多表现为DKA.必须立刻应用胰岛素.3.抗体检测阴性.4.血糖控制和病情稳定后,很容易向口服降糖药过度,以后过程完全向2型糖尿病.MODY幼年起病的成年型糖尿病,为一种2型糖尿病.特点:1.发病年龄小于25岁.2.三代以上家族遗传史.3.符合常染色体显性遗传规律.MODY病因的研究突变基因的定位:1.MODY1:定位于染色体20q,是肝细胞核因子4a突变所致.2.MODY2:染色体7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突变所致.基因突变:葡萄糖激酶的基因突变.突变率高达56%.目前突变种类24种,19种发生在4-8号外显子上.研究证明:由GCK基因的突变—GCK活性下降—糖尿病的发生.3.MODY3:染色体12q,是肝细胞核因子1a突变.4.MODY4:13号染色体上的胰岛素启动因子-1突变.5.MODY5:染色体17cen-q,肝细胞核因子1B突变所致.6MODY6：神经原性分化因子/B细胞E-盒转录激活酶2儿童时期糖尿病首都医科大学附属北京儿童医院倪桂臣前言糖尿病是一组由于胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼，心，血管，肾，神经损害，功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。我国糖尿病现状及流行趋势我国糖尿病流行病学调查结果时间糖尿病(%)糖耐量受损(%)19801.00-19892.022.9519942.513.2019963.214.81按WHO1985诊断标准我国糖尿病并发疾病(患病率%)类型高血压脑血管心血管1型9.11.84.02型34.212.617.1总计31.912.215.9类型DM足眼病肾病神经病变1型2.620.522.544.92型5.235.734.761.8总计5.034.333.660.3目前单基因突变糖尿病至少有11种,可表现为MODY,线粒体基因突变糖尿病,血色病,受体,脂肪萎缩或轻度糖尿病等.与糖尿病相关的单基因突变至少有20种.2.胰岛素抵抗：日本报导124例2型糖尿病,肥胖占93.5%.肥胖存在明显高胰岛素血症→使胰岛素与受体的亲和力↓→胰岛素的作用受阻→胰岛素抵抗→需要B细胞分泌和释放更多的胰岛素→高胰岛素血症→糖代谢紊乱和B细胞功能不足的恶性循环→B细胞功能严重缺陷→2型糖尿病.胰岛素调节：每3~4天调节一次，每次2~4u。联合应用胰岛素：1.RI+NPH1:21:32.RI+PZI2:13:13.RI/NPH30%RI:70%NPH世界各国2型糖尿病流行趋势急剧增加80年代以来WHO报告的结果，有以下特点1994年1.20亿1997年1.35亿2000年1.75亿2010年2.39亿2025年将突破3.00亿发病年龄年轻化不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%-80%,儿童2型糖尿病的问题已引起人们的极大关注北京儿童医院近年已确诊2型糖尿病者约30例各地发病状况差异巨大,从不足0.1%直到40%患病最高地区是太平洋岛国瑙岛美国皮玛印第安人发病率增加最快的是从穷到富急剧变化着的发展中国家前3位国家:印度,中国,美国糖尿病病因分型1.Type1自身免疫;(5~10%)特发性2.Type2胰岛素抵抗(90%以上)胰岛素分泌缺陷3.妊娠糖尿病(