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PNF手法治疗---基于功能角度朱毅程洁陈梁南京中医药大学InternationalClassificationofFunctioning,Disability,andHealth(ICF)HealthConditionDisease/DisorderBodyFunctions/StructuresActivityParticipationEnvironmentalFactorsPersonalFactors本体感觉神经肌肉促进疗法（proprioceptiveneuromusclarfacilitationPNF）—是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiralanddiagonalpattern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法。神经生理运动学习PNF运动行为PNF的概念美国康复治疗师HermanKabat于20世纪40年代提出，以后由其同事MargaretKnott和DorothyEVoss于50年代正式发表。当时是用于脊髓灰质炎的康复，后又用于中枢神经系统疾病的治疗。PNF的起源PNF创建的历史Dr.HermanKabat（KabatKaiserInstituteChiefofService）1940年后半年Kabat博士以提高儿麻患者的肌肉收缩的神经生理学为基点开始研究，之后与Knott和Voss一起开发了博PNF方法。Dr.Kabat&PatientMargaretKnott螺旋、对角线型式的运动模式的活动手法治疗技术本体、皮肤和视听刺激PNF的基本内容91种基本运动模式：头颈3种；上躯干2种；下躯干6种；上肢14种；下肢12种；强调时间顺序的ROM变化模式2种；按照发育规律在治疗垫上进行的38种；步行训练7种；轮椅和转移5种；生活自理2种。15种手法治疗技术3大类本体、皮肤和视听刺激具体内容体育运动中所见的PNF范型＜上肢＞伸展・内收・内旋范型：网球中的扣击・排球中的扣球屈曲・外展・外旋范型：柔道伸展・外展・内旋范型：自由泳屈曲・内收・外旋范型：仰泳＜下肢＞伸展・内收・内旋范型：柔道屈曲・外展・内旋范型：空手道伸展・外展・内旋范型：柔道屈曲・内收・外旋范型：足球运动发育的迟滞、外伤、神经疾患等缺陷会给神经肌构造带来肌力低下，协调性差，肌肉短缩，关节活动受限，痉挛等异常治疗原理肌肉的伸张、运动抵抗、关节的牵引・压缩等操作获得正常的反应。ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation刺激感受器可促通、抑制神经肌肉的活动是神经生理学的方针空间的促通时间的促通促通（加重）相反神経支配刺激关节内的感受器提高肌肉的收缩力,以增加关节的安定性｡利用下肢髋关节伸展模式下肢。使用PNF对下肢进行压缩操作，得到一过性的使脊髓的α-motorneuron的兴奋性增高的结果。(Yanagisawaら)⇒应用于脑卒中也得到了同样的结果关节的压缩动作分析动作能力障碍的原因治疗目标治疗原则神经发育学的概念学习理论肌肉收缩的形式中心的高度低→高支持及地面宽→狭简单→复杂容易→困難向心性收缩静止性收缩离心性收缩运动性按定性受控制的运动灵活性1.tactilestimulation（刺激触觉感受器）2.tautandstretchreflex（肌肉伸张和伸张反射）3.tractionandapproximation（牵引和挤压）4.maximal(appropriate)resistance（最大抵抗:对患者进行最大的适度的抵抗）5.irradiationandcombinationofpattern（扩散与组合:利用协同肌和协同运动进行促通和抑制）→从强肌到弱肌6.componentsofmovement（运动的构成:特别是大关节的3种运动）7.normaltiming（正常的时机:从远位到近位的调整，和一系列肌肉收缩的时间经）8.visualstimulation（视觉刺激）9.verbalcommandandcommunication（指令与交流）基本手法（Basicprocedures)屈曲―外転―外旋パターンと逆の伸展―内転―内旋パターン、上から上腕二頭筋、上腕三頭筋、尺側手根屈筋、橈側手根伸筋。特殊技术（specifitechniques)与肌电图（EMG)SR(拮抗肌反转):RI(节律性起始)RS(节律性稳定):４方向への抵抗運動、上から上腕二頭筋、上腕三頭筋、尺側手根屈筋、橈側手根伸筋。方法技术—运动模式姿势和运动的发展顺序：基本理论—关于运动模式的理论双侧对称双侧不对称双侧交互单侧型式对角线型运动（运动的最高型式）对角线和螺旋运动的优点：1）正常生理上有功能的运动（大多数肌肉的附着点和纤维排列符合此种模式）2）自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成3）对角线运动是屈伸、内外展、内外旋三组拮抗肌的结合运动，是正常发育的最后部分和最高型式。4）所有的对角线运动都越过身体中线，可促进身体两侧的相互作用。5）对角线运动是旋转的，旋转运动是正常发育的最后部分和最高型式之一。基本理论—关于运动模式的理论肩胛带前挺能促进上肢的肌电活动；后缩可以抑制上肢的肌电活动。肘关节屈曲50°，腕关节作等长屈伸活动，EMG可以发现：前臂旋前时，肱三头肌与桡侧腕屈肌组成一组前臂旋后时，肱三头肌与桡侧腕伸肌组成一组前臂旋前时，肱二头肌与桡侧腕伸肌组成一组前臂旋后时，肱二头肌与桡侧腕屈肌组成一组基本理论—关于运动模式的理论双侧运动和左右交替运动能更有效地改善被训练肌肉的功能。运动开始时肌肉应处于最长的牵伸位置。基本理论—关于运动模式的理论上躯干屈曲合并向一侧旋转下躯干屈曲合并向一侧旋转（并腿屈膝；伸膝）上肢下肢几个经典的运动模式左手摸右耳；卧位一侧手伸至对侧头上调整枕头；左手洗右脸等推车时扶车把的双上肢等踢球射门等盘腿坐；翘二郎腿坐等投球；投标枪等举手投降；爬杆等坐位翘腿穿鞋等常用治疗活动模式方法技术—手法治疗技术牵张：由于皮质的传出冲动，可以使被牵张的肌肉兴奋。抗阻：抗阻等长收缩时，肌肉的兴奋性较大。相继诱导：一块肌肉收缩结束后，其拮抗肌兴奋性立即升高（短时间内）抑制：本体、皮肤、视听刺激：基本理论—关于手法治疗技术的理论先给与数次被动运动，再进行数次辅助运动，最后试行主动运动。可改善发起运动的能力适用于较重痉挛等难以发起运动的节律性发动（RI）交替地使拮抗肌做等长收缩。给与阻力2－3秒后即刻刺激其拮抗肌。发展稳定性；刺激协同肌的活动，松弛拮抗肌，改善协调性。适用于共济失调，活动中有疼痛时。节律性稳定（RS）1－2级肌力时：快速牵张以引起收缩，一旦有收缩后立刻给与阻力。3级时：反复收缩到短范围时给与等长收缩。ROM范围内肌力不均时：可在肌力减弱点增加一次等长收缩。特别适用于肌无力状态，可增强肌力及耐力。反复收缩（RC）将患肢被动移至ROM的受限点处，限制其活动，使患者作2－3秒等长收缩，之后松弛。可增大ROM，尤其适用于拮抗肌紧张限制活动度的。控制－松弛（HR）方法同上，改为进行等张收缩。不仅可以提高练习侧，另侧也可提高ROM及肌力。收缩－松弛（CR）使拮抗的肌群缓慢交替地进行等张收缩，转换时不停顿。首先应该将阻力加在较强的肌群上。阻力的强度应使患者能完成尽量大的ROM。同时刺激拮抗肌群，提高耐力和肢体的协调性。慢逆转（SR）对较强肌群最大阻力，以使兴奋向较弱肌群扩散。不得发生震颤，不得影响全范围ROM。ROM的1／3处递增至最大阻力。改善肌力的不平衡。长时间进行有害！最大阻力（MR）时间顺序（timing）是在任何运动中肌肉收缩的顺序，其目的是保证运动的协调。在适当考虑时间顺序的前提下，重点对运动模式中较强的部分给予最大的阻力，使兴奋向弱的部分扩散。远端到近端：上肢用手取物。近端到远端：下肢步行跨步。时间顺序的强调（TE）通过深的、无痛性的手法接触患者的身体部分，以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器的方法。与以上治疗手法结合使用。手法接触（MC）如：慢逆转－控制（SRH）慢逆转－控制－松弛（SRHR）手法的组合使用方法技术—本体、皮肤和视听刺激牵张阻力振颤压缩牵引滚动线和角加速本体感觉因素轻触刷拂温度缓慢地抚摸脊神经后基支支配区的皮肤面外感受器因素手法接触对长的肌腱施加压力合并本体和外感受器因素最精确地应用了真正的本体感觉刺激能加快肌肉的反应能提高脊髓的兴奋性压缩关节可一过性地提高脊髓α运动神经元的兴奋性可以同时增加双侧肌力可以有选择地提高运动功能PNF的作用骨科运动创伤周围神经损伤中枢神经损伤的中后期（早期抗阻使用不当将诱发痉挛和联合反应）PNF的应用帮助引发动作：节律性发动（RI）加强肌力：节律性稳定（RS）；反复收缩（RC）；慢逆转（SR）增加关节稳定性：节律性稳定（RS）促进肌肉松弛：控制－松弛（HR）；收缩－松弛（CR）；节律性稳定（RS）改善协调性：慢逆转（SR）肢体在运动模式中某一部分软弱：时间顺序的强调（TE）治疗的选择－对症需要活动度（mobility）：可用节律性发动（RI）和反复收缩（RC）帮助发动运动，可用节律性发动（RI）和控制－松弛（HR）和收缩－松弛（CR）；节律性稳定（RS）增大ROM。稳定性（stability）：可用节律性稳定（RS）受控的活动（controlledmobility）：可用节律性稳定（RS）和反复收缩（RC）和时间顺序的强调（TE）技巧（skill）：可用节律性稳定（RS）和反复收缩（RC）和时间顺序的强调（TE）治疗的选择－运动控制四阶段用手刺激：以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节处，对其感受器随时给与适当刺激。指示和意识（语言）促进阻力大小及方向的调整施术者体位的变化及重心的移动利用体重施加阻力自我保护主要要领感谢大家