pph技术规范

PPH技术规范中国PPH技术资格认证委员会2009年4月(2011年8月修订)PPH:ProcedureforProlapseandHemorrhoids直肠痔上黏膜环切端端吻合术（以下均简称PPH）一PPH的适应证1理想的适应证:Ⅲ度及以下内痔;2一般适应证：Ⅲ-Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔、直肠黏膜脱垂;3相对适应证:伴有其他并发症或并发病的各期内痔、嵌顿性内痔、各型混合痔等；4扩大适应症：直肠脱垂、直肠息肉、直肠阴道瘘、局限性直肠溃疡或局限性出血性直肠炎，功能性出口处梗阻型便秘之直肠前膨出症、直肠内脱垂症等。二PPH的禁忌症直肠肛管过度纤维化、直肠肛管狭窄者及直肠黏膜的化脓性感染。三PPH术前准备1心理准备向患者讲解基本的生理、解剖知识，向患者及家属详细交待病情，介绍PPH手术原理，对术中、术后可能出现的情况做详细说明，消除患者及家属的顾虑，取得其同意及合作，并签署相应的麻醉及手术同意书。2术前检查常规检测血常规、凝血功能、血糖、心电图。如有必要者，需更全面检查。3肠道准备术区备皮，清洁灌肠。4药物准备术前可肌注地西泮10mg,以稳定患者情绪。四.PPH术中操作1麻醉推荐采用静脉基础麻醉加腰俞穴麻醉或骶管麻醉，条件不具备者也可采用持硬麻、骶管麻醉、腰俞穴麻醉或局部麻醉。2体位推荐采用膀胱截石位，条件不具备者也可采用侧卧位、折刀位等。3扩肛适度扩肛,即在病人麻醉满意后,先做肛门指检,确认直肠内无其他病变,用环形肛管扩张器(CAD33)的内芯,外涂液体石蜡,轻柔插入肛管,用食指、中指伸入环形肛管扩张器向3、6、9、12点位四个方向扩肛，待肛门扩约肌适应后,再退出内芯,套上透明肛镜,外涂液体石蜡油后,再轻柔插入肛内。4固定将透明塑料圆形肛镜(CAD)在肛缘缝合固定。若脱垂的痔组织过多，在放置CAD之前,用3～4把无损伤钳向外牵拉痔黏膜,以充分显露痔上粘膜。5荷包缝合选择带针的合成线在距齿状线上1～4cm处,在黏膜下潜行，在肛镜缝合器(PSA33)引导下，顺时针行荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以6～8针为宜。缝合高度应根据患者的具体情况而定,如痔核的大小,直肠黏膜松弛情况等。对于女性患者尤其要注意，不能过深，防止造成直肠阴道瘘。作单荷包缝合完全能达到治疗目的的,一般不需行双荷包缝合。6紧线旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端及9点位挂线从吻合器侧孔中拉出。7旋紧止血钳钳夹拉出的荷包线尾端及9点位挂线，适度牵拉，同时打开保险阀，旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应特别注意，可以做阴道指诊，防止误伤阴道后壁。8击发击发吻合器，握紧手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。9止血仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。10双PPH术对于一些重症病例，如直肠脱垂、直肠内脱垂、重度肛管外翻者可采用双PPH技术。其操作方法同上，两个吻合面的高度与间距当视病情轻重而定。五.PPH术后处理1术后当视麻醉方式采取相应的处理方法。2饮食无需严格控制，但以清淡为宜。3抗感染药物的应用及相应对症治疗。4可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。5术后10日左右应作常规肛门指检，以了解吻合口情况。如吻合口有挛缩者，应给予适当的直肠按摩。六.PPH术后并发症及处理措施1术后出血寻找出血点，予以缝扎止血。2术后肛门水肿疼痛对症处理。3术后尿潴留针刺：取三阴交、中极、关元等再配合其他穴位治疗；穴位注射：取穴三阴交、足三里,注射药物为新斯的明；导尿，西药（新斯的明、阿托品等）。有前列腺、尿路感染等疾病病史者予以留置导尿管,对症治疗。4吻合口狭窄。扩肛、手术切开狭窄环5其它并发症对症处理。中国PPH技术资格认证专家委员会2011年8月