T管放置的改进

胆道探查后T管放置的改进北京医院普外科肝胆组陈剑T管留置的价值和历史沿革1889年Kehr首创T管引流,沿用至今100余年已经成为胆道探查手术之常规有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率支架作用,可防术后胆道狭窄为后续的胆道镜治疗建立出入口T管留置后的弊端病人活动不便,痛苦大,经济负担大术后住院时间长,一般在2-3周，床位周转慢胆汁丢失,水电解质代谢和消化功能异常,影响病人术后康复术中(尤腹腔镜下)置管操作困难T管相关并发症T管相关并发症12001.1.-12.25,共135篇有关T管的报道,47篇题目是关于T管并发症的,占34.8%.1974-2002.12共880篇/172篇胆瘘/胆汁性腹膜炎:(占并发症报道文章数的80%以上)可发生于带管和拔管时。原因有•拔除Ｔ管时：拔除过早/瘘道形成不牢(T管材质和透明质酸钠)／操作粗暴／放置不当（缝合／双臂过长）•带管时：活动时不慎／腹胀／咳嗽/缝合固定不仔细T管相关并发症2十二指肠瘘胆道感染和T管周围感染T管断裂残留于胆管内—成石核心/梗阻/感染/肝硬化T管滑脱胆道梗阻T管置入假道狭窄/息肉:30例连续术后胆道镜观察,2例出现上方狭窄,4例瘘道开口有息肉样增生物T管滑脱后插管造影T管上臂过长解决之道不放置T管•改变探查入路胆囊管入路微切开入路•一期(直接)缝合其他管道替换•支架管胆管内置•鼻胆管引流•术前PTCD•EST•逆行经肝胆管引流•经胆囊管引流胆囊管入路报道，约1/3病人可获得成功（1991年,Lennert1023例胆道镜协助的胆道探查）我院试行20例（1996-1998.12），均在肉眼认为胆囊管增粗的情况下进行，成功14例。缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。评价：少数自然条件好的病人可取。一般无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。经胆囊管汇入部微切开入路1996年底，我院开始试行此入路，1997年8月初步总结并在上海国际内镜会议交流2000.总结26例经验，发表在《中华消化内镜》vol17,No5.280-282。目前46例，另文发表优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小,可直接缝合.总和了传统入路和胆囊管入路的优点,而规避了两者的缺点评价：就目前条件此入路最为理想一期缝合2001.3—2003.1共报道10篇。5/10为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为51例（太原铁12局中心医院，周静国）成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等中国实用外科杂志2003胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价:采用固定或随机效应模型,对符合入选标准的6篇RCT文献进行了meta分析。结果:与常规T管引流组相比,一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发生率上差异有显著性(P=0.001和P=0.03),而在手术时间、手术死亡率和远期并发症发生率上则无显著差异性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。结论:和常规T管引流相比,胆总管切开探查术后选择性一期缝合胆管已安全可行,能缩短住院时间,降低术后各种近期并发症的发生率,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症的发生率。一期缝合的病例选择阴性探查(CBD阴性探查率30-50%)胆管结石取出不困难,而且证实术中已取尽下端无狭窄有胆道镜协助替代方法1鼻胆管引流:2001年有3篇相关报道,均认为效果好,术前放置.要求术中取净结石和无胆管狭窄.两篇为县级医院.另为南京大学附属鼓楼医院(2例)支架内置法:2001.3-2002.5相关文献报道3篇,两篇来自同一家医院(北京大学深圳医院,19例/26例),另1篇来自沙市.与传统比能缩短留院时间.术中逆行经肝胆管引流:2001年济宁医学院附院报道37例2术前PTCD术前EST经胆囊管置管引流T管放置的适应症各种原因所至之结石残留胆道下端狭窄,扩张器扩张或括约肌切开成型后急性胆管炎严重梗阻性黄疸胆管成型术后—支架无胆道镜/术中胆道造影条件T管瘘道形成的相关因素和判别相关因素•影响创伤愈合的一般因素(年龄,营养状态,全身性疾病,药物的应用)•腹水•时间(2W)•T管的材质和光滑度,腹腔内长度•腹腔防止粘连的药物应用判别:T管瘘道造影(双腔/插管)