QT离散度

QT离散度QTd或称QT间期离散度，是指同步12导联心电图上不同导联最大QT间期（QTmax）与最小QT间期（QTmin）之差，单位为ms。数10年前人们就发现QT间期存在着导联间的差异，但一直被视为导联伪差而未予以重视，1985年campbell等发现不同导联间的QT间期的差异有其规律性，从而提出QT的概念，1990年Day等人测量12导联ECG中各导联间QT间期的差别，并命名为QTd。一、QTd的电生理基础QTd和QT间期延长是两个不同的概念。QTd的电生理基础是心肌细胞离子通道的相互关系，其中3位相是一个重要的电生理时期，各个心肌细胞复极恢复早晚是形成QTd的细胞电生理基础，心肌细胞的炎症，缺血及遗传基因等均可影响心肌细胞离子电流平衡，从而影响QT间期。心肌细胞复极不一致可能是动作电位时间不均匀或局部传导缓慢所造成的动物实验中用心内膜单相动作电位（MAP）标测证明室颤阈值降低与动作电位不均匀有关，此种MAP的时间差异，在体表心电图不同的导联上有所反映，即不同的导联QT间期不同。QTd能间接反映心室肌复极的不均一性，可代表心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度，或心室肌不应期差异的程度。相邻心肌复极时间的差异或心肌不应期的差异是形成折返的重要条件，而折返是大多数严重心律失常的发生机制，如室速、室朴及室颤等恶性心律失常，甚至猝死。因此，QTd检测是一种简便、无创性检测心肌复极不均一性，识别严重心律失常事件高危患者的重要指标。二、测量方法（一）计算公式1、QTdQTd=Qtmax-QTmin2、QTcd为用心率校正的QTd，QTcd=Qtcmax-QtcminQtcmax=Qtmax/（R-R）1/2Qtcmin=QTmin/（R-R）1/23、AdQTd为调整的QTd，在QT测量中，某些导联由于T波终点不清无法测量时而被放弃，由于实测导联数减少，有可能导致最大或最小QT间期的丢失，造成QTd的误差，Day建议用实测导联数（n）的平方根进行校正，可克服QTd的误差。AdQTd=（Qtmax-QTmin）/n1/24、QTdr为QTd率，即QTd占心动周期长度的百分比，有作者认为QTdr可能比QTd、QTcd能更好的预测心肌缺血和心肌梗死患者室颤的发生。QTdr=QTd/R-R×100%。5、QTad与QTedQtad为QT早期离散度，Qted为QT晚期离散度，二者以T波最高点（Tapex）为发界线将QT分为前后两段，即Qtapex（Qta）和Qtend（Qte）的离散度，认为Qtad比QTd更能反映心肌肥厚者心肌复极早期的不均一性，并与心肌肥厚程度及猝死有更高的相性。6、胸导联QTd即胸前6个导联的QTd，提出的理由有:（1）胸前导联靠心脏较近，所得信号更能反映心脏局部电活动。（2）胸前6个导联的QTd与12导联QTd之间存在着良好的相关性。（3）抗心律失常药物的疗效和致心律失常作用与胸前导联QTd的减少与增加有关。7、JTd为JT间期的离散度。JTd=JTmax-JTmin8、JTcd为心率校正后的JTdJTcd=JTcmax-JTcmin（二）测量注意事项测量方法有手工分规测量和计算机自动测量两种方法，二者测量结果显著相关，注意事项有：1、心电图扫描速度要求50mm/s，要图形清晰、稳定、无干扰，人工测量如能复印放大后再测量，可减少误差，用计算机自动测量时，心电图扫描速度也可为256mm/s。2、每个导联均连续测量三个或三个以上心动周期的QT间期，取其平均值，可减少测量误差。3、房颤时心率变化很大，基线不易稳定，加上房颤波对T波的影响，很难确定T波的终点，故很难进QTd分析。4、T波终点的确定，引起12导联间QT间期不同的因素有：（1）各导联上QRS波群的起始不同步，右胸导联早于其他导联，各导联间相差10余秒以内。（2）不同导联上的T波终点不一致。（3）当某些导联上T波振幅很低或与U波融合时，T波终点难以确定。对T波终点的确定有以下几种方法（1）当T波下降支较直时，取T波下降支回到基线的那一点（DayCP等,1990）。（2）存在明显U波时，取T波与U波之间的谷底为T波的终点（DayCP等，1990）。当U波与T波部分融合时，取T波下降支延长线与基线交点。（3）T波下降支最陡峭处的切线与基线的相交点（PerkiomakiJS等，1995）。三、QTd正常值QT间期代表心室除极和复极的全过程，心室不同部位的心肌除极和复极并不是完全同步的，如室间隔中下部最先除极，心底部最后除极，而心室的复极过程是心内膜先除极后复极，心外膜后除极先复极，表明不同部位心室之间存在着除极和复极的过程差异，由此而产生的心电综合向量在不同导联轴上的投影，其过程必然会有所不同，因此，正常人心电图也会存在一定的QTd。国内外研究QTd的正常值为30~50ms，因此目前暂定QTd＜50ms为大致正常，QTd≥50ms有临床参考价值，QTd≥80ms有预测价值。四、临床应用QTd检测主要用于预测恶性心律失常及SCD，被认为是一个独立的预测指标。很多心脏病如冠心病、高血压性心脏病，原发性和继发性心肌病等的研究中，多数学者认为发生室性心律失常及SCD的病人中，其QTd显著高于无室性心律失常及SCD的病人，并认为QTd较Q-T间期更有预测价值。（一）冠心病根据冠脉造影而确诊的冠心病心甩缺血患者，其QTd较正常对照组明显增加。不稳定型心绞痛的QTd较稳定型心绞痛明显增加。三支冠脉病变者的QTd较双支病变者为高。而双支病变者的QTd又较单支病变者为高，说明冠脉病变程度越严重，QTd值增加越显著。冠心病冠状动脉狭窄，经PTCA术后QTd可迅速下降，以后保一定水平，如发生再狭窄时，QTd值再次上升，再次PTCA术后，QTd值再次下降，说明QTd可以预测PTCA术后再狭窄的发生。心肌梗死后QTd值增加，且与室性心律失常的发生有关，AMI患者早期QTd值最高，经有效的溶栓治疗或紧急PTCA术后，由于缺血心肌的再灌注QTd明显下降，故QTd的观察也可预上述治疗的效果。（二）高血压病一些研究表明高血压合并左室肥厚者与无左室肥厚者相比，QTd及QTcd均有明显增加，高血压得到控制后QTd及QTcd和左室重量指数均减小，停用降压药后虽然血压又回升到治疗前水平，介QTcd和左室重量指数仍保持较低水平，说明高血压只有合并左室服厚时才引起QTd和QTcd的变化，左室肥厚与QTd、QTcd的改变始终平行，单纯血压下降而无左室肥厚逆转时，QTd的增加不会减少。因此，QTd、QTcd不但可以作为评估高血压合并左室肥厚的指标，而且可以用来判断血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体抗剂（ARB）等药物对左室肥厚的逆转程度。（三）心肌病原发性及继发性心肌病均可QTd增加，肥厚型心肌病患者QTd较正常对照组显著增加。扩张型心肌病患者QTd亦较正常对照组明显增加。有报告扩张型心肌病伴恶性室性心律失常的患者中，EF＜40％者比EF≥40％者，QTd增加明显，似说明心功能减退与QTd有一定关系，但也有的报告认为不伴恶性室性心律失常的患者中，心功能好坏对QTd的影响无明显差异。（四）QT间期延长综合征（LQTS）QT间期间期延长综合征患者的QTd明显延长，可达150~200ms，发生过扭转性室性心动速者更为显著，并认为心室复极的非同步性是发生心律失常的电生理基础，如经β-受体阻滞剂有效治疗后，QTd可以下降，使心律失常发生的机会减少。（五）QTd对抗心律失常药物的评价当抗心律失常药物发生致心律失常作用时，QTd增加，故认为抗心律失常药物的致心律失常作用与QTd增加有关，如Ia类药物可使QT间期及QTd延长而发生扭转性室速。索他洛尔可使QT间期延长，但QTd反而缩短，故有防止扭转性室速发作的疗效，Ⅲ类药物胺碘酮可使QT间期延长，但QTd不增加，提示有些药物能均匀地延长心室的复极时间，使QT间期延长，而QTd不增加，这此药物很少引起新的心律失常。注：国内何秉贤于1997年指出用体表心电图测定QTd是一个概念上的错误，认为12导联全表心电图是一个心动周期立体向量在心电图各导联轴上的投影，因为只有一个向量环，故各导联并不能反映某局部的心肌除极和复极。各导联间QT间期的差异主要是心电向量环投影差异的结果，特别是QRS向量环的初始向量和T环的终末向量与心电图各导联轴所形成的角度起了重要作用；T波振幅高大，则QT间期长，T波短则QT短。