rt-PA静脉溶栓手册

rt-PA静脉溶栓手册TIA临床处理手册首都医科大学附属北京安贞医院目录一、rt-PA静脉溶栓登记表（一）一般项目（二）入选及排除标准（三）筛选结果是否适合溶栓（四）填写溶栓治疗知情同意书二、rt-PA静脉溶栓操作流程（一）溶栓前处理（二）溶栓中处理（三）溶栓后处理三、rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）五、改良Rankin量表六、Barthel指数（BI）七、注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）药品说明书八、TIA定义：九、TIA－ABCD2评分系统：十、新旧TIA概念的比较十一、血流动力学型与微栓塞型TIA的鉴别要点十二、血流动力学TIA十三、心源性TIA十四、动脉－动脉TIA十五、TIA临床处理流程十六、脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药十七、高血压患者的心血管风险分层（依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层）十八、脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药一、rt-PA静脉溶栓登记表（一）一般项目病人姓名：住院号：发病时间：达到医院时间：表格填写时间：表格填写医生：（二）入选及排除标准表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人：1.rt-PA静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为“否”不能溶栓1)年龄18～75岁[注1]是否2)临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分＞4分是否3)从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内是否4)卒中临床表现持续至少30min，在治疗前未有明显改善是否5)既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）是否6)CT(-),或仅有CT梗塞早期表现[注2]是否7)MRI:DWI高信号且≤MCA1/3[注3]，并且ADC低信号Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-)是否8)患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书是否[注1]70岁以上者谨慎采用溶栓治疗。[注2]CT梗塞早期表现定义为：患侧脑是指肿胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。[注3]DWI高信号≥MCA1/3～≤1/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓，但DWI高信号＞MCA1/2时因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。2.排除标准（以下任一项答为“是”不能溶栓）1）急诊CT检查有以下一项者不能入组是否检查发现高密度病灶（出血）、是否明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、是否急性低密度病灶是否颅内肿瘤是否动静脉畸形是否蛛网膜下腔出血（SAH）是否2）MRI:DWI高信号≥MCA1/3是否T2(+)和/或T1(＋)是否3）昏迷是否4）卒中症状在溶栓前迅速好转（NIHSS评分0～1分）是否5）严重卒中症状（NIHSS＞25分）是否6）六周内有卒中病史是否7）发病初有癫痫发作是否8）由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）是否9)临床高度怀疑SAH，即使CT(-)者，必要时LP证实是否10)既往有脑出血、肿瘤、SAH、动静脉畸形或动脉瘤病史者是否11)估计为脓毒性栓子者是否12)近期内（30天）有过手术、实质性脏器的活检和LP是否13)近期内（30天）有过外伤（包括头外伤）、内脏损伤或溃疡是否14)近期有过与急性心肌梗塞相关的心包炎是否15)肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室是否16)近期（30天）内任何活动性出血是否17)肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数＜100,000/ｕL，是否18)血球压积＜25％，或口服抗凝剂INR值＞1.7是否19)肌酐超过正常范围（＞133ｕmol/L）是否20)血糖＜50mg/dl或＞400mg/dl是否21)妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者是否22)女性病人月经期是否23)其他严重疾病或估计生命不足一年者是否24)任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，例如淀粉样脑血管病是否25)积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是指间隔时间至少10分钟，重复三次测得的收缩压＞180mmHg或舒张压＞150mmHg是否（三）筛选结果：是否适合溶栓是否（四）填写溶栓治疗知情同意书是否二、rt-PA静脉溶栓操作流程病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书（一）溶栓前：1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；4.通知相关医师。（二）溶栓过程：1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；2.溶栓前20％甘露醇250ml.iv.St；3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10％静脉推注，其余90％溶栓药物＋生理盐水100ml静脉输入，输入时间＞1h；4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15min测血压1次，之后每30min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；6.填写溶栓登记表。（三）溶栓后：1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林＋氯吡格雷联合用药；5.溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；6.如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；7.填写溶栓登记表。三、重组组织酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书首都医科大学附属北京安贞医院神经内科_________________病人及家属：您们好！现在____________病人根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA静脉溶栓将增加15％的获得良好预后的机会。2）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3）虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0.6％；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。4）rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。5）rt-PA有可能引起过敏性反应。6）溶栓治疗药物属于全部自费，药物费用在~8672元之间。7）我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。。医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。患者姓名（正楷）：患者签名：签名日期：亲属/法定代表：我同意上述姓名患者接收静脉rt-PA静脉溶栓治疗亲属/法定代表姓名（正楷）：亲属/法定代表签名亲属/法定代表与患者关系：签名日期：作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了r-TPA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。医生姓名（正楷）：医生签字：签名日期：四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）检查评分1a意识水平:即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。0＝清醒，反应敏锐1＝嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2＝昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3＝仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。0＝都正确1＝正确回答一个2＝两个都不正确或不能说1c意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。0＝都正确1＝正确完成一个2＝都不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语0＝正常1＝部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。视或完全凝视麻痹）2＝被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。0＝无视野缺失1＝部分偏盲2＝完全偏盲3＝双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0＝正常1＝最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2＝部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3＝完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5上肢运动上肢伸展：坐位90º，位卧45º。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。0＝上肢于要求位置坚持10秒，无下落1＝上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2＝能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或位卧45º，较快下落到床上3＝不能抗重力，上肢快速下落4＝无运动9＝截肢或关节融合，解释：5a左上肢5b右上肢6下肢运动下肢卧位抬高30º，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。0＝于要求位置坚持5秒，不下落1＝在5秒末下落，不撞击床2＝5秒内较快下落到床上，但可抗重力3＝快速落下，不能抗重力4＝无运动9＝截肢或关节融合，解释：6a左下肢6b右下肢7共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。0＝没有共济失调1＝一侧肢体有2＝两侧肢体均有如有共济失调：左上肢1＝是2＝否9