RTD慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案

I级高血压合并CKD患者storyline•治疗需求:–高血压与CKD并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳降压–高血压增加蛋白尿发生风险，需要降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低心血管事件•缬沙坦24小时平稳降压：–降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压–平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦•缬沙坦降低蛋白尿，全程保护心血管和肾脏–预防蛋白尿发生，降低微量和大量蛋白尿–较安慰剂延缓肾病患者eGFR下降–心血管保护证据丰富缬沙坦有效平稳控制血压，降低蛋白尿，延缓肾病进展，请您为下一个新诊断的高血压合并蛋白尿的患者处方缬沙坦代文®：平稳降压全程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案我国高血压与CKD并存比例高ChinaStatus:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38(3):230-41.ZhangLX,etal.Lancet2012;379:815–822合并比例(%)eGFR60ml/min.1.732(n=1185)白蛋白尿(n=3517)通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素慢性肾病(CKD)定义：eGFR60ml/min.1.732和(或)蛋白尿我国高血压患者合并CKD比例高达18.4%我国CKD患者合并高血压比例高高血压增加CKD患者肾脏和心血管损害风险来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30657名40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估GFR下降与CVD风险之间的相关性。上图为肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管风险。ZhangLX,etal.,NephrolDialTransplant2007;22:1093-9.NinomiyaT,etal.Circulation.2008;118:2694-701正常血压高血压前期1级高血压2级高血压正常血压高血压前期1级高血压2级高血压心血管疾病发生风险(HR)趋势P=0.001蛋白尿发生风险(HR)P=0.016研究纳入2353例北京社区人群，调查CKD的流行情况和相关危险因素。•随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加P=0.000P=0.000•随着血压升高，CKD患者心血管疾病发生风险增加CKD患者24小时血压变异性增加P=0.010724小时收缩压变异性(mmHg)纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h≤尿白蛋白排泄率300mg/24h)，评估动态血压是否是糖尿病肾病的预测因子JianG,etal.JIntegrNephrolAndrol.2014;1:29-3224小时血压变异性升高，导致心血管及肾脏疾病24小时血压变异性心血管事件增加：心肌梗死心衰住院心血管死亡/全因死亡肾脏事件增加微量白蛋白尿进展、蛋白尿肌酐清除率(eGFR)下降进展为终末期肾病(ESRD)*心脏、血管、肾脏亚临床损伤Parati,G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2013;10:143-155亚临床靶器官损害*高血压合并CKD患者的治疗需求高血压合并CKD患者特点：•并存比例高•高血压增加CKD患者心血管和肾脏损害风险•24h血压变异性预测心血管和肾脏疾病风险平稳降压降低蛋白尿，重视心血管和肾脏保护+高血压合并CKD患者的治疗需求权威指南推荐：RASI为高血压合并CKD/蛋白尿患者首选降压药物时间指南推荐2010中国高血压防治指南ACEI、ARB为高血压伴肾脏病患者尤其有蛋白尿患者首选降压药物2013ESH/ESC高血压指南RASI较其他降压药更有效降低蛋白尿，适用微量蛋白尿和肾功能不全患者的降压治疗2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南ACEI/ARB为糖尿病合并高血压患者首选降压药物，特别是在合并白蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下2013中国2型糖尿病指南ACEI/ARB为糖尿病肾病合并高血压患者首选降压药物2014ADA糖尿病指南糖尿病合并白蛋白尿患者推荐使用ACEI或ARB降压治疗2012KDIGOCKD血压管理指南无论有无糖尿病，CKD合并白蛋白尿(30mg/d)首选ARB、ACEI降压药物中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8)701-743ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34,2159–2219RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Supplement1)：S14-S80KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.RAS抑制剂的杰出代表——缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS1.FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.2.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管紧张素I血管紧张素原肾素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARB对AT1/AT2受体的选择性平稳降压以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制24小时血压1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.多中心、双盲、随机、对照研究，纳入690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显平稳降压缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦DestroM,etal.AdvancesinTherapy.2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.*P.05,†P.01vs奥美沙坦治疗4周的T/P比值随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周前瞻性、随机、开放、盲终点、平行组研究，107例轻中度原发性高血压患者（舒张压95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周治疗2周的T/P比值平稳降压缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压*P0.001vs氯沙坦和替米沙坦†给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周治疗2周平滑指数†缬沙坦氯沙坦替米沙坦前瞻性、随机、开放、盲终点、平行组研究，107例轻中度原发性高血压患者（舒张压95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周Destroetal.AdvTher2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.平稳降压*P0.001vs氯沙坦和替米沙坦DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍/炎症微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病HKVIN缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。KVT多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏Vibertietal.Circulation2002;106:672–8缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿缬沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%n=146n=145P0.001P0.001缬沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg04080100基线48121824UAER(μg/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完成研究的患者MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200μg/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗30周时UAER较基线变化率(%)–25%–51%*缬沙坦160mg缬沙坦320mg-60-50-40-30-20-100n=130n=130*P0.001vs.160mg（4周时）缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。保护肾脏缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/gCr或女性≥31mg/gCr且1000mg/gCr）的中国高血压患者，采用缬沙坦80或160mg治疗，随访12周白蛋白尿水平恢复正常白蛋白尿降低50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P0.01，**