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简答题《肌肉骨骼康复学》第三章、手外伤康复【肌腱愈合途径】1、外源性愈合-粘连形成2、内源性愈合-滑液环境【肌腱修复术后的康复原则】1、药物治疗：一般在术后1周内使用药物，进行消炎、消肿，促进伤口早期愈合2、物理治疗：促进炎症和渗出液吸收，减轻和缓解粘连的形成3、康复训练：促进肌腱移动和手功能恢复4、矫形器应用：肌腱损伤后，矫形器应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形，保持肌腱滑动，减少粘连发生，因此矫形器应用是手功能恢复的重要治疗方法。【指屈肌腱损伤术后康复计划】1、物理疗法：①术后第2天～2周，选用超短波、紫外线②术后3~4周，选用超声波和水疗2、动力矫形器：使腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈45°～65°，指间关节完全伸直。随着肌腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。3、训练方案：①术后第1周：患者戴动力矫形器以被动屈曲、主动伸直练习为主②术后2～3周：开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸5次。治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。③术后4～5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习，钩拳练习，直拳练习，复合拳练习。④术后6～8周：抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。⑤术后9～16周：运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。【影响患指早期活动因素】临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第5天~2周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。【指伸肌腱损伤术后康复】修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长度变化，组织完整性，邻近组织状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。【指伸肌腱损伤术后康复计划】1、Ⅰ和Ⅱ区损伤①术后1～5周：用矫形器固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。②术后6～8周：取下矫形器，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后矫形器固定。③术后9～12周：间断卸去矫形器，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。2、Ⅲ和Ⅳ区损伤①术后1～5周：用矫形器固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。②术后6～8周：取下矫形器，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时矫形器固定。③术后9～10周：增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力矫形器以被动屈曲PIP关节。④术后11～12周：用主动和被动运动及矫形器等方法，恢复关节活动范围。3、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤①术后1～2周：用矫形器将手制动于腕背伸30°，MP关节0°，IP关节自由活动的位置。在矫形器控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。②术后3～5周：卸去掌侧矫形器，嘱患者完成主动屈指练习；③术后6周：去除矫形器，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。④术后7周：逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。【关节活动度的检查】TAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）优：TAM〉220°屈伸活动正常良：TAM200°～220°为健侧75%以上中：TAM180°～200°为健侧50%以上差：TAM〈180°为健侧50%以下极差：其结果不如术前【手部骨折早期康复与后期康复的目的和措施】早期康复目的：消除肿胀，控制疼痛。具体措施：抬高肢体、主动运动、物理疗法（超短波、紫外线、磁疗、超声波、石蜡疗法、水疗、按摩）后期康复目的：消除残存的肿胀，软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力及训练肌肉的灵巧度。具体措施：物理疗法（蜡疗、红外线、短波、热敷）促进血液循环，改善关节活动范围；碘离子导入软化瘢痕，松解粘连。按摩；运动锻炼（助力运动和被动运动，主动运动，肌力和耐力练习）。支具和矫形器的应用；作业疗法【手骨折后关节僵硬预防】手的指骨间关节和掌指关节更容易发生强直。掌指关节发生挛缩后不容易纠正，故应避免在直位固定掌指关节。预防关节强直在于①早期处理损伤、②良好的固定位置、③早期功能锻炼。一旦发生手部关节强直，需作积极的治疗。包括支具装配、手的主动与被动活动及手术松解等。【手周围神经损伤康复治疗作用】康复治疗适用于不需要手术的周围神经损伤、暂时不宜早期手术的周围神经损伤及神经修复后的病人，主要有三方面的作用。1、促进周围神经轴突再生，更快、更好地长至合适的终末器官。2、神经再生尚未恢复对终末器官的神经再支配之前，对瘫痪肢体的处理极为重要。康复治疗能预防瘫痪肢体关节僵硬、肌肉纤维化、挛缩及皮肤营养不良性溃疡。3、一旦再生轴突与同性质的靶器官重建突触联系，就为神经功能恢复奠定了基础。但很多再生轴突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感觉受体的再生感觉轴突却支配了示指的感觉受体，这将导致原先运动神经冲动的效应或感觉定位、类型发生改变，而运动和感觉康复再训练可以最大限度提高神经功能的恢复程度。【手的感觉恢复顺序】痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉、触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。【感觉神经损伤后的康复训练方法】首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始；感觉训练后的评定，每月1次；训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10～15分钟为宜。定位觉训练安静的环境，30Hz音叉，感知移动性触觉。铅笔擦头沿训练的区域，由近到远。睁眼观察-闭眼感受-睁眼确认-闭眼练习反复。能够觉察到指尖的移动性触摸时开始恒定性触觉练习。256Hz音叉作为导标，以确定何时开始练习。用铅笔擦头点压，压力由大逐渐减轻。辨别觉训练当患者有了定位觉以后，可以开始辨别觉训练。刚开始时让患者辨别粗细差别较大的物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼--睁眼--闭眼方法。利用反馈，重复地强化训练。恢复主动活动以后，依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。这可能需要较长时间。【运动神经损伤后的康复治疗计划】1、术后0~3周用石膏固定；2、3周后配戴矫形器，使掌指关节伸至0°，稍屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸20~30°，前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常ROM内主动练习；3、4~5周继续配戴矫形器，指、拇、腕、前臂在ROM内主动练习。4、6周后间断配戴矫形器，肌力训练同前；5、12周肌肉进行抗阻练习。6、神经损伤后在6~12周内经肌电图或临床发现90%患者可见神经恢复，若不能恢复则应采用肌腱转移代替麻痹肌肉。【多发伤术后早期康复】第一期，术后至肌腱等软组织愈合，约3～4周。主要目的：保证修复术后血液循环畅通，减少水肿，预防感染；保持患肢各关节的功能位，预防并发症。方法：抬高患肢，红外线治疗，向心性按摩等消肿；对没被固定的关节逐渐增加活动范围和次数。第二期，软组织愈合至骨愈合期，即术后3～4周至3～4月。主要目的：防止手部关节僵硬，促进关节活动；防止肌腱粘连和肌肉萎缩，促进神经功能恢复。方法：被动运动没被固定的关节，牵拉关节周围的纤维组织，牵拉吻合后的肌腱，以防止关节粘连、挛缩、僵直、恢复关节正常活动度。主动运动是防止和减少肌腱粘连的最有效的方法，也可以促进骨质愈合。第八章、运动创伤康复【运动创伤分期治疗原则】急性期：RICE常规治疗。即局部休息，冰敷，加压包扎及抬高患肢。稳定期：治疗重点是血肿及渗出液的吸收。可使用物理治疗、按摩、中药外敷等方法促进创伤恢复。支具保护，局部制动至创伤愈合。恢复期：渐进进行损伤肢体肌力、关节活动度，平衡及协调性、柔韧性的训练。辅以物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。【肌腱损伤的分级】轻度（1度）：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现；肌腱强度无改变，功能不受限；早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重中度（2度）：肌腱没有完全断裂，但其强度受到影响，其临床症状比轻度重重度（3度）：肌腱完全断裂；疼痛、压痛和肿胀明显，皮下瘀血；可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起；主动收缩不能；被动牵拉不仅加重疼痛，而且引起异常活动，关节功能受到影响；有时X线片可显示软组织断裂影像【肌腱损伤的康复评定】1、肌力评定①肩袖损伤：肩关节外展肌力、内旋或外旋肌力②肱二头肌长头肌腱损伤：屈肘肌肌力③肱三头肌肌腱损伤：伸肘肌肌力④肱骨外上髁炎：前臂伸肌群肌力⑤肱骨内上髁炎：前臂屈肌群肌力⑥股内收肌腱损伤：大腿内收肌群肌力⑦股四头肌肌腱和髌腱损伤：股四头肌的肌力⑤跟腱损伤：小腿三头肌肌力2、关节活动度测定3、肢体围度的测量4、上肢功能评定：UCLA肩关节评分系统、HSS肩关节评分系统、JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准、美国特种外科医院肘关节评定表HSS5、下肢功能评定：Harris髋关节功能评定标准、HSS膝关节评定系统、Maryland足功能评分标准6、步态检查：疼痛步态（短促步态）、股四头肌软弱步态、小腿三头肌软弱步态7、平衡和协调功能评定8、ADL能力评定9、肌腱损伤的分级轻度（1度）：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现；肌腱强度无改变，功能不受限；早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重中度（2度）：肌腱没有完全断裂，但其强度受到影响，其临床症状比轻度重重度（3度）：肌腱完全断裂；疼痛、压痛和肿胀明显，皮下瘀血；可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起主动收缩不能；被动牵拉不仅加重疼痛，而且引起异常活动，关节功能受到影响；有时X线片可显示软组织断裂影像【肌腱损伤康复治疗的基本原则】早期诊断、早期治疗、早期康复；因人而异、个别对待；循序渐进；尽量不停止训练；合理应用护具；全面训练【肌腱损伤急性期处理的基本原则】PRICE常规：保护（protection,P）、休息（rest，R）、冰敷(ice,I)、加压（compression,C）、抬高患部（elevation,E）【肌腱损伤急性期的处理】1、轻度和中度肌腱损伤的处理：主要是保护患部，避免肌腱再受损伤，可用防护支持带或矫形器具固定患部，以限制关节某一方向的活动，加强关节的稳定性，从而保护愈合未坚的肌腱，保证其良好愈合2、重度肌腱损伤（肌腱完全断裂）的处理：强调在PRICE常规处理的基础上，必须尽早手术缝合肌腱，使肌腱的连续性完全恢复【肌腱损伤慢性期的处理】1、轻度和中度肌腱损伤：通常以按摩、理疗和功能训练为主，适当配以消炎、镇痛药物治疗。亦可采用肾上腺皮质激素腱周围注射的方法治疗，可获良好临床疗效。2、重度肌腱损伤：术后需固定4～6周，固定期间，进行固定部位肌肉的等长收缩练习，未受累关节进行关节主动运动和肌肉的等张收缩练习，配合药物、理疗、运动疗法等直到肌腱愈合（约8～10周）3、康复方法：按摩疗法，理疗（温热疗法、低频脉冲电疗法、中频电疗法、高频电疗法、超声波疗法、体外震波技术），功能训练（增强肌力训练、恢复关节活动度训练、恢复肢体柔韧性训练、维持整体运动训练水平训练），消炎镇痛药（对乙酰氨基酚、曲马多），非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS)、肾上腺皮质激素（腱周围注射）。【股四头肌软弱步态】常见于股四头肌肌腱和髌腱损伤患者，临床表现为患肢支撑期不能稳定地主动伸膝，患者常身体前倾，使重力线通过膝关节旋转轴的前方，而维持被动伸膝，有时患者通过微屈髋来增加臀肌及腘绳肌的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝；如果同时合并伸髋肌无力，患者常需在支撑期俯身用手后压大腿使膝伸直，称扶膝步态。第九章周围神