ww儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展

儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展汕头大学医学院第二附属医院林广裕全身炎症反应综合症（systemicinflamatoryresponsesyndromeSIRS）是1991年美国胸科医师协会与危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征（MutipleOrganDisfunctionSyndromeMODS），严重者可发展为多器官功能衰竭（MutipleOrganfailureMOF）。这一概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识有积极意义。感染SIRSSepsis胰腺炎烧伤创伤细菌重症Sepsis感染性休克其它真菌病毒其它器官功能障碍指标心血管功能障碍：1h内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有：•血压下降且该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围［多巴胺5ug/kg•min或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素］•具备下列中两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L动脉血乳酸增加:为正常上限的两倍无尿:尿量0.5ml/(kg•h)毛细血管再充盈时间延长:5s中心与周围温差3℃器官功能障碍指标呼吸:•PaO2/FiO2300mmHg,无青紫性先天性先心病\病前也无肺疾病•PaCO265torr或超过基线20mmHg以上•证明需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度≥92%•需紧急侵入或非侵入性机械通气器官功能障碍指标神经:•Glasgow昏迷评分≤11•精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3≥分器官功能障碍指标血液:•血小板计数80000/mm3或过去3天从最高值下降50%•国际标准化比值2(标准化的PT)器官功能障碍指标肾脏:•血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍器官功能障碍指标肝脏:•总胆≥4mg/dl(新生儿不适用)•ALT2倍于同年龄正常值上限SIRS/Sepsis严重Sepsis/感染性休克MODS死亡据统计，全世界每天约有1400人死于脓毒症，在美国脓毒症和继而发生的多器官功能障碍综合征（MODS）患者每年有75万，其中超过22.5万人因此而死亡,欧洲每年有15万人死于脓毒症,我国估计每年患者超过300万,死亡超过100万,脓毒症的病死率平均高达40%。重度脓毒症，美国平均每年死于脓毒症的儿童约4400人，消耗资源达17亿美元。若以此数推及我国，我国每年死于脓毒症的儿童应达26000人以上，考虑到我国儿科危重症治疗现状和技术水平，实际可能会更多。包括SARS和人禽流感等重要传染病，其病发机理也与SIRS及Sepsis密切相关。关于Sepsis的中文翻译1、败血症2、脓毒症3、脓毒病4、感染中毒症病因1、感染：感染是儿科SIRS的主要病因。各种病原微生物的感染均可引发SIRS。一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出“临床感染综合征”（ClinicalSepsisSyndrome）的概念。这一概念的提出对确定治疗原则有积极意义。引起SIRS的病因主要有两大类：严重创伤和感染。病因2、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找不到细菌和毒素。发病机理感染、内毒素血症、组织创伤、坏死组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可引起SIRS。当SIRS较轻，机体的防御保护机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但中、重度SIRS时，病理生理变化可逐级放大，反复加重组织损伤。1、参与炎症反应的主要炎症介质主要有下列几类：⑴细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）；INF集落刺激因子、生长因子等⑵花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素⑶组织胺如5-羟色胺⑷氧自由基（FR）包括O-、H2O2、OH-发病机理⑸血小板激活因子及凝血酶原⑹溶酶体酶⑺内毒素⑻补体另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同作用。发病机理参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFa巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞AMS白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TAX2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质XII活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化2、炎症反应的机理炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几方面：发病机理⑴组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创伤、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶A2激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞噬细胞产生的TNF以及血小板激活因子对中性粒细胞发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激活从而引起组织损伤。发病机理⑵感染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因子等上述的炎症介质大量释放。在TNF的启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，进一步加重组织的炎性反应，使组织细胞严重损伤。发病机理发病机理⑶单核—吞噬细胞系统激活引起炎症反应：单核—吞噬细胞包括循环中和组织中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使组织损伤。⑷肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进入血流引起肠源性内毒素血症，发生MODS，进而发展为MOF。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，屏障功能减弱。发病机理上述机理引起SIRS导致大量炎症介质释放的现象被称为“炎症介质瀑布”细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称为“呼吸爆发”。因此，SIRS的主要病理生理变化特点是全身高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎症介质失控释放引起MODS和MOF，而中性粒细胞—内皮细胞相互作用导致组织损伤是SIRS引起MODS的共同途径。发病机理全身炎症反应综合征(SIRS)：至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度38.50C或360C心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0.5~4.0h。或小于1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用ß阻滞剂药物）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h。平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%各年龄组特定生理参数和实验室变量年龄组心率（次/分）心动过速心动过缓1周1801001个月1801001岁180906岁140NA12岁130NA18岁110NANA：不适用各年龄组特定生理参数和实验室变量年龄呼吸频率（次/分）1周501个月401岁346岁2212岁1818岁14各年龄组特定生理参数和实验室变量年龄白细胞计（*103/mm3）1周341个月19.5或51岁17.5或56岁15.5或612岁13.5或4.518岁11或4.5各年龄组特定生理参数和实验室变量年龄收缩压(mmHg)1周651个月751岁946岁10012岁10518岁117炎症反应综合征的诊断指征问题国内不少学者认为诊断标准似乎太宽松，其实这正是这一诊断标准的意义所在。因为SIRS启动以后会发展并逐级放大导致MODS，再进一步迅速发展为MOF。早期诊断（标准宽松）有利于尽早阻断SIRS的发展放大，减少MODS的发生，预防MOF。炎症反应综合征的诊断指征问题中国医科大学附属第二医院在此基础上又附加了一些项目。如：1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；2、少尿0.5mmol/（kg.h）连续2h；3、乳酸酸中毒2mmol/L；4、低氧血症：不吸氧下PaO26.65kPa或SaO285%；5、空腹血糖6.4mmol/L；6、CRP升高；7、血清酶变化；8、炎性介质和细胞因子检测。小儿急救医学2000年11月第7卷169代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征（Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)是Bone针对细菌感染、创伤或休克时机体免疫功能降低和感染易感性增强的内源性抗炎反应提出的一种概念。为防止过度的炎症反应对机体的损害，体内具有复杂的抗炎机制。炎细胞既能产生促炎介质，也能生成抗炎介质（anti-inflammatorymediators）。适量的抗炎介质有助于控制炎症，但抗炎介质产生过量并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反应综合征，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。Sepsis外伤烧伤其它SIRSMODSCARS促炎介质抗炎介质参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制TXA2NO内皮细胞、巨噬细胞血管舒张Asnnexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFaR巨噬细胞TNFa受体解离入血、降低血中的TNFa水平IL-lra吞噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用感染与非感染因子作用于机体既可产生促炎介质又可产生抗炎介质。炎症局部促炎介质与抗炎介质一定水平的平衡，有助于控制炎症，维持机体稳态。炎症加重时两种介质均可泛滥入血，导致SIRS与CARS。如SIRSCARS，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍。如CARSSIRS，即CARS占优势时，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。当SIRS与CARS同时并存又相互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征（mixedantagonistre