SCI神经源性膀胱

SCI神经源性膀胱一、概述膀胱的正常功能是储存尿液和一种协调并自主控制的方式排空尿液。这种协调的活动受中枢神经和周围神经系统的调控。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常从而引起膀胱的储存和排空机制放生障碍时，即发生所谓的神经源性膀胱。是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍产生的一系列尿路症状及并发症的疾病的总称。二、康复护理评定1.病史询问：患者的一般情况，询问病史，体格检查。2.实验室检查：尿常规，肾功等。3.器械检查：尿流动力学检查；简易膀胱容量与压力测定方法；测定残余尿量。三、SCI神经源性膀胱临床表现及处理原则（一）急性期的尿路管理1.临床表现：膀胱能够贮尿，但不能自主排尿，出现充溢性尿失禁，易出现尿路感染.2.急性期尿路管理原则：（1）避免麻痹膀胱壁的过度伸展：膀胱壁失去紧张后（无张力膀胱），如积存大量尿液时，膀胱壁逼尿肌受到损坏，则很难得到排尿功能的恢复。此状态的膀胱内尿量应控制在500-600ml以下，因此需要导尿。（2）保持膀胱、尿路无菌：尿路本系无菌，但膀胱麻痹使其粘膜的感染防卫能力低下，而易感染，所以导尿等操作要在无菌技术下进行。（3）避免膀胱尿路损伤：麻痹的尿路粘膜易受损伤，一旦受到损伤很难治愈，且易感染。（4）早期开始膀胱训练：使其能周期性收缩。（5）尽早开始间歇导尿。3.急性期尿路管理的目的（1）保持尿液的排出与膀胱容量；（2）养成膀胱充盈与排空的习惯（严禁过度扩张）；（3）调节代谢；（4）严防感染。4.无菌留置导尿法为一简单通用的方法，但膀胱反射恢复慢，不利于进行膀胱训练。但应注意以下事项：（1）选择合适的尿管，原则上是能保持引流通畅的最细的尿管。（2）乳胶尿管7-10天更换一次，硅胶尿管1-3月更换一次。（3）气囊注射无菌水8-10ml。（4）固定导尿管时避免牵拉和受压。（5）尽可能保持封闭式引流系统，引流袋与尿管一起更换，保持引流袋低于脐部。（6）保持会阴部清洁，接触引流袋前后要洗手。（7）原则上不行膀胱冲洗。5.间歇导尿是目前认为最有效的尿液引流方法，有无菌间歇导尿法（按常规无菌导尿术进行）和清洁间歇导尿法（不按严格的无菌要求进行导尿，对自理能力强者可行自家清洁导尿）。间歇性导尿术可使神经源性膀胱患者的膀胱周期性扩张与排空，维持近似正常的生理状态，促使膀胱功能恢复。间歇导尿一般采用清洁导尿法，由护士或医生教会患者自行导尿。一般自行导尿的次数约为四到六小时一次，两次导尿相隔时间要恰当，不可让膀胱储存太多尿液，而引起尿道感染或并发症。（1）间歇导尿的优点：1）有效的防止泌尿系的感染；2）加快膀胱功能的恢复；3）便于进行作业疗法（OT）、运动疗法（PT）等康复训练；4）保持床单清洁，有效防止压疮；5）患者可活动自如，不需要外周接尿器或尿袋；6）可自行控制何时排尿；7）无年龄限制，可维持正常性生活，预防膀胱内储尿过多返流回肾。（2）间歇导尿的缺点：1）增加了护理时间；2）夜间导尿影响睡眠，按计划饮水后可避免；3）需要适当限制饮水量及饮水时间。（3）间歇导尿的次数根据膀胱的功能调整，膀胱功能的恢复情况主要看膀胱内残余尿量的多少，通常情况下为：1）残余尿量300ml以下时，每6小时导尿1次；2）残余尿量200ml以下时，每8小时导尿1次；3）残余尿量100ml以下时，每日导尿1次；4）当残余尿量少于80ml时或为膀胱容量的20%以下时，即膀胱功能已达到平衡，可停止导尿；5）停止间歇导尿后，应每周测残余尿量1次。（4）饮水指导1)保留导尿的饮水指导急性期，多饮水，达到膀胱自动冲洗的目的，此期保留尿管完全开放，脊髓损伤休克期过后，可按间歇导尿要求饮水。2）进行导尿前后的饮水指导饮水计划是患者进行间断式导尿法前的准备工作及当实行间断式导尿期间要遵从的，以避免膀胱因不能排尿而过的膨胀，损害其功能。饮水计划中每日饮水量约1500-1650ml，已达到每日最少饮水量8杯。饮水包括所有流质，如粥、汤、果汁等，如饮了以上流质，要减去饮开水的分量，以保持饮水分量为每日1500ml。晚上10点以后尽量不要饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。不要饮利尿饮品，如茶、汽水、含酒精饮品、糖水、玉米水、西瓜等。饮水计划表时间饮水量每隔4到6小时放小便上午6时正200ml放小便上午8时正300ml上午10时正200ml放小便上午11时正200ml下午1时正300ml下午3时正200ml放小便下午6时正100ml下午8时正100ml放小便凌晨12时正放小便6.尿路感染的预防与处理（1）麻痹膀胱易出现尿路感染，完全防止感染是很困难，可每周进行尿细菌学检查作细菌培养、药敏试验等，根据结果用药。（2）适量多饮水，达到自动冲洗膀胱的目的。（3）了解神经源性膀胱尿路感染的特点：发病细菌以革兰氏阴性菌为主，常与革兰氏阳性菌混合感染，细菌变异现象明显。7.膀胱功能训练（1）Grede压迫法排尿常用于逼尿肌无反射、脊髓休克期及其他尿液引流期间的辅助排尿。（2）Valsalva屏气法常用于逼尿肌无力，低压性膀胱的辅助排尿，有心脏病史的患者不适用。（3）扳机点排尿骶髓上神经病变引起的排尿困难。（4）盆底肌训练主要用以治疗压力性尿失禁。最新研究显示盆底肌训练还可以对某些尿频、尿急、和尿失禁有治疗作用。这是因为盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、发展和转归有关，主要用于不全性脊髓损伤患者。8.残余尿量的测定患者排尿后膀胱内剩余的尿液为残余尿量。一般测量残余尿量是患者排尿后立即导尿，有条件者可床旁B超测定。残余尿量大于150ML，说明膀胱功能差，残余尿量小于80ML，膀胱功能，满意，残余尿量在80-150ML之间，膀胱功能中等。（二）恢复期的尿路管理急性期膀胱呈迟缓性瘫，尿液只能储存不能排除，进入恢复期，膀胱从迟缓性无力膀胱变为自律膀胱，麻痹膀胱的最大恢复力即在此期，如此时忽略膀胱训练，错过此期，患者的膀胱就会停止在不能完全恢复的阶段，到慢性期则必然导致尿路并发症。1.恢复期尿路管理原则（1）膀胱内压测定、尿道、膀胱造影、肾功能检查，以观察恢复情况；（2）早期开始膀胱训练。（3）尽早拔出导尿管，避免长期留置尿管引起的膀胱萎缩、尿路感染。（4）间歇导尿和排尿训练；（5）测定自主排尿后的残余尿量，根据残余尿量制定间歇导尿计划。2.恢复期尿路管理目的（1）不引起感染；（2）尽量在早期拔掉尿管的状态下排尿；（3）保持肾功能正常。3.膀胱管理神经源性膀胱最严重的后遗症就是肾脏功能障碍。如早期建立易于接受的膀胱管理模式，则可以将患者健康上的危险性控制在最低限度。并且系统计划的日程表可以提高自理能力。因为如有有规律的排尿，则可参加就业、人际交流、休闲、娱乐等日常生活。4.排尿管理减少残余尿量，预防尿路感染（同急性期）。为了防止肾功能障碍要经常注意采取正确的排尿方法，因而无论有无自觉症状，都要定期检查尿路，确认一下现行的排尿方式是否可以继续，因为个、、膀胱功能在伤后数年内，可能会有变化。5.膀胱训练坚持膀胱功能训练，促进膀胱功能恢复（同急性期）。6.自家清洁导尿指导患者行自家清洁导尿。7.膀胱造瘘某些特殊情况下（如前列腺增生、患者手脚灵活性差或学习能力差等）不能行间歇导尿的患者，可采取暂时性或永久性的膀胱造瘘。此法既能保持清洁又较经尿道保留尿管好。8.集尿器的使用神经源性膀胱尿道功能障碍患者常常是尿潴留与尿失禁同时存在，为了更方便地管理尿液，常常会使用集尿器。指导患者使用集尿器时应注意：（1）保护皮肤，注意观察并保护皮肤，皮肤要保持清洁，每日更换1次。（2）观察尿液的气味、性状，记录尿量及时间。（3）夜间或床上时要将集尿器固定。（4）注意阴茎的血液循环。（5）根据自身情况，选用合适的集尿器。（6）保持集尿器的清洁。四。药物治疗迄今已经使用过多种药物治疗下尿道功能障碍，均是基于动物或离体试验研究。总体而言，用于神经源性膀胱治疗的药物疗效并不令人满意，其中，最有效的是抑制逼尿肌活性的一类药物。如胆碱能药物、抗胆碱能药物、抗肾上腺素能药物、肾上腺能促效剂、雌激素等。五。外科治疗根据病情，可采用不同的手术方法有针对性地进行治疗，如增加膀胱容量的膀胱扩大成形术和逼尿肌切除术、增加膀胱收缩性的刺激电极植入手术、增加尿道出口阻力的膀胱颈填充物注射治疗、尿道悬吊手术以及人工尿道括约肌植入手术等。神经源性肠道功能障碍一。概述神经源性肠道障碍是由于支配肠道的神经组织失去支配或由于神经因子诱发神经调控障碍所导致的排便功能障碍，多表现为便秘、大便失禁或大便排空困难。二、分类1.反射性大肠S2-S4以上的脊髓损伤，即排便反射弧及中枢未受损伤的患者，因其排便0。反射存在，可通过反射自动排便。但缺乏主动控制能力，这种大肠功能状态称为反射性大肠。2.迟缓性大肠S2-S4以下的脊髓损伤（含S2-S4）以及马尾损伤，破坏了排便反射弧，无排便反射，这种大肠功能状态叫做迟缓性大肠。三、排便的机理正常近侧结肠有蠕动、逆蠕动、摆动等运动，以促进肠内容物的混合和流动。远侧结肠通过吸收水分，使肠内容物变为固体。排便时排便指令由皮层经过脊髓下达到位于S2-4的排便中枢，使整个大肠产生集团运动，将肠内容物推送至乙状结肠，再至直肠，乙状结肠和直肠收缩及增加腹压，同时肛提肌收缩和肛门内外括约肌松弛而产生排便。与排便有关的神经损伤后，由于排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排便障碍，为神经源性大肠功能障碍，后者在单侧性神经损伤较少见，但多见于双侧性损伤，故在脊髓损伤时较多见。四、康复护理评定1.询问病史发病前的肠道功能、排便模式等及神经受损的病史2.体格检查观察肛门外括约肌的形态，注意患者大笑、打喷嚏、咳嗽时能否节制大便排出、是否有便意、有无大便紧急感等。针刺肛周皮肤，观察有无肛门发射性收缩。直肠指诊评估外括约肌的张力，了解有无痔疮。五、治疗与护理（一）大肠功能训练1、训练的最终目标每日一次的自然排便及排便所必要的动作不需要别人的帮助；虽然排便动作完全不能，但尽可能配合护理人员进行饮食与排便的调节。2、训练前收集资料（1）伤前排便习惯及规律；（2）饮食结构是否合适，营养能否满足；（3）液体摄入情况，应摄入适量的水以防止便秘；（4）每日活动情况及能否坐直到90°；（5）损伤平面；（6）损伤时间。（二）训练原则急性期过后，一旦肠鸣音恢复，预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损伤平面如何，都应鼓励患者进行排便训练。排便训练的原则：1.如果可能，尽量沿用伤前的排便习惯；2.应考虑患者出院后的情况，如患者出院后是去工作或学校，把排便安排在早上可能比较合适；3.如果患者有陪护，排便应尽量安排在陪护在场陪同的时间；4.避免长期使用缓泻药，如果建立起良好的排便规律，缓泻药是不需要常规用的；5.当出现问题时，应找出是何种因素引起，如饮食结构发生变化等；6.患者不是每天都需要排便，也不应强迫患者进行；7.应尽量少用药物，可使用大便软化剂，但用量应个别掌握；8.应向患者讲解脊髓损伤后排便障碍的有关问题，以取得患者的理解和配合；9.鼓励患者参与解决问题。（三）训练方法1.反射性大肠发射性大肠排便的基础是应用排便反射。在确认直肠内有大便后，应进行刺激，坚硬的大便应该用手抠出；若为软便，即戴上手套，抹上润滑油剂，手指轻柔地插入直肠做环形运动，顺时针刺激肠壁30-60秒，以刺激直肠排空。2.一般类型患者隔日一次大便，先施用栓剂（如开塞露），施用栓剂时应越过括约肌，贴近肠壁上，注意勿损伤肠壁。然后作10-15分钟的手指刺激以辅助排便。如果患者能坐直到90°，应让患者坐在便池或坐便椅上，让重力协助排便。开始训练排便时应作记录：①大便一次需要多少时间；②大便的量和组成；③大便失禁的情况；做这些工作有助于决定排便方式，如一次耗时长达数小时，即应考虑灌肠。3.迟缓性大肠迟缓性大肠因为排便反射的丧失，处理更加困难，又因为期内、外括约肌功能均丧失，经常可发生大便失禁，患者很担心这个问题永远得不到解决。开始时，患者每天使用栓剂，坚硬的大便应用手抠出，手指刺激在这种患者中无任何作用，因而也不必要。施用完后20分钟