SLE(shy)

LOGO系统性红斑狼疮(SystemicLupuserythematosus,SLE)福建医科大学附属第二医院免疫内科施宏莹CompanyLogo概述痞子蔡《第一次的亲密接触》小说中的女主角轻舞飞扬把”红斑狼疮”这个陌生的的字眼带入了公众的视野中。书中写道：“我不敢凝视着她……因为她的脸上有一只蝴蝶……昨晚离开前……我才知道她得的是红斑性狼疮……俗称叫蝴蝶病……但我喜欢的是一只能自在飞舞的咖啡色蝴蝶……而不是停在她脸上伴着苍白肤色的这只红色蝴蝶……况且不能飞舞的蝴蝶还能算是蝴蝶吗？……”CompanyLogo——典型的自身免疫性疾病•患病率70～100/10万人，女性占90%以上，且多为育龄妇女•血清中有多种自身抗体，特别是抗核抗体•多脏器多系统受累，临床表现多样•自然病程多表现为病情的加重与缓解交替CompanyLogo重要的里程碑SLE“古典”时期的开始——1846年，维也纳医师费迪南德·赫伯拉（FerdinandHebra）以蝴蝶来比喻颊部的皮疹，并开始提出红斑狼疮一词。“新古典主义”时期——人们开始认识到狼疮是一种具有内脏表现的系统性疾病。Kaposi首次提出狼疮是一种全身性疾病。CompanyLogo重要的里程碑SLE现代时期的开始——1948年，威廉姆·哈格锐夫斯（WiliamHargraves）描述了骨髓抽取物中的狼疮细胞，这是SLE血清学诊断的重大突破。SLE病理学和免疫学认识上取得很大的进展：发现抗DNA和其他可提取核抗原抗体；建立狼疮动物模型；意识到遗传因素在狼疮发病中的作用；发现主要组织相容性复合物、多种细胞因子、先天免疫和获得性免疫中的细胞成分、中枢及外周免疫耐受机制以及细胞凋亡等与疾病相关……CompanyLogo苏木紫小体洋葱皮样病变CompanyLogo临床表现一、全身症状发热、疲倦、乏力、体重下降二、淋巴结：20％无痛性，轻或中度淋巴结肿大，病理活检示：淋巴组织反应性增生少数为坏死性淋巴结炎CompanyLogo三、皮肤粘膜：发生率80％颊部蝶型红斑——最具特征性盘状红斑：不规则圆型，边缘隆起光过敏指端及指（趾）甲周红斑网状青斑雷诺氏现象（15－20％）口鼻腔无痛性溃疡脱发：斑秃、稀发、狼疮发、全秃，可能是疾病活动、复发的第一个症状CompanyLogo网状的皮肤青紫样变，遇冷加重，温暖时可消失，多见于下肢。CompanyLogo80~90％累及关节，常为首发症状非侵蚀性关节炎，注意与RA鉴别偶有关节变形50％有肌痛，5%有肌炎四、关节肌肉：可逆性、半脱位、非致畸性关节病。此类畸形由肌腱松弛造成的，非骨质破坏，可以复位。CompanyLogo五、浆膜炎：胸膜炎(单或双侧)30％渗出液心包炎30％细胞数↑蛋白↑腹腔积液5％补体↓LE(+)CompanyLogo六、血液系统：5％有严重血小板↓，（最常见的原因为免疫介导，PAIgG、PAIgA、PAIgM↑）贫血（慢性病性贫血、溶血、失血、肾功能不全、药物、感染、脾亢、骨髓纤维化、骨髓增生异常、再生障碍性贫血）50%有白细胞数↓（免疫机制、药物、骨髓抑制、脾亢）CompanyLogo七、肾脏：临床尿液异常约50~70％肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变包括：1.急性肾炎2.急进性肾炎3.隐匿性肾炎4.慢性肾炎5.肾病综合征CompanyLogo肾小球病变特点：①免疫荧光呈现“满堂亮”现象，主要见于III～Ⅵ型。②病变的不均一性，同一标本的不同肾小球可能呈现不同的病变。③病理类型可以转变。CompanyLogo八、神经系统损害：偏头痛、性格改变、记忆力减退、轻度认知障碍精神障碍：抑郁，燥狂，焦虑，精神分裂等癫痫发作；脑梗塞或脑出血；横贯性脊髓炎；CSF：颅内压升高，蛋白↑，葡萄糖↓，轻度细胞数↑周围神经系统病变：包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单/多发性神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变。注意除外感染、药物等继发因素CompanyLogoNP-SLE病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物脱落的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征CompanyLogo九、肺部：胸腔积液急性狼疮性肺炎：游走性斑片状浸润影肺间质病变：急性和亚急性期磨玻璃样改变，慢性期纤维化肺动脉高压（10%~20%）弥漫性肺泡出血：双肺弥漫浸润阴影，有时为局限性，可见支气管空气征。肺栓塞CompanyLogo十、心血管病变：心包积液心肌损害——心律失常，心力衰竭冠状动脉受累——缺血性心脏病心脏瓣膜病变、疣状心内膜炎周围血管受累CompanyLogo疣状心内膜炎，此类赘生物常见于三尖瓣和二尖瓣小叶，可引起心脏收缩期杂音。CompanyLogo十一、消化道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘肠系膜血管炎急性胰腺炎肝脾肿大，20－30％肝损害CompanyLogo十二、眼：约15%的患者有眼底病变，系视网膜血管炎所致——眼底出血、视乳头水肿、视网膜渗出视神经病变合并干燥综合征时可有眼干CompanyLogo十三、干燥综合征：可继发干燥综合征，多见于抗SSA/SSB抗体阳性患者，甚至出现肾小管酸中毒CompanyLogo十四、抗磷脂抗体综合征：多见于抗磷脂抗体、抗β2-GP1抗体、阳性者，持续中/高滴度阳性者容易发生动/静脉血栓、自发性流产和血小板减少。CompanyLogo筛选试验，90%的SLE患者阳性2.抗ds-DNA：标记性抗体，高滴度者常有肾损害3.抗Sm抗体：标记性抗体4.抗rRNP:特异性高，阳性者常有神经系统损害5.抗磷脂抗体：血栓形成、自发性流产、血小板减少6.抗U1-RNP、SSA/Ro、SSB/La抗体7.其他：抗组蛋白抗体、抗红细胞膜抗体、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、抗神经元抗体、RF等血、尿常规；肝、肾功能；血沉；补体：C3、C4、CH50身抗体自协助评估疾病活动性及脏器损害程度：胸片、肺HRCT、心脏彩超、头颅CT、头颅MRI等CompanyLogo实验室检查狼疮带实验皮损和(或)非皮损区之间取一块皮肤，用直接免疫荧光方法，在荧光显微镜下可以看到在皮肤的表皮层和真皮层之间，有一条串珠状条带，这是免疫球蛋白、补体等在皮下的沉积，这时我们就称狼疮带试验阳性。活动性红斑狼疮病人中，可有50％一90％的阳性肾活检病理CompanyLogo鉴别诊断RA特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎药物性狼疮其他结缔组织疾病等CompanyLogo诊断的两条主线。由于SLE临床表现复杂多样，早期SLE表现可不典型。在此情况下免疫学异常和高滴度抗核抗体有重要参考价值。当患者免疫学异常，而临床诊断不够条件，应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。病情活动性评估SLE活动与感染常存在疑似或混杂，是临床非常棘手的问题。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI，SLAM、BILAG等。病情轻重程度评估也即重要脏器功能损害程度的评估，对治疗方案的拟订和预后判断均十分关键CompanyLogo轻型SLE——诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定且无明显内脏损害。所有系统BILAG评分为C或D类，SLEDAI积分10分。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，BILAG评分B类(≤2系统)，或SLEDAI积分在10～14分。重型SLE是指狼疮累及重要脏器，任何系统BILAG评分至少1个系统为A类和(或)2系统达到B类者，或SLEDAI≥15分。具体而言包括：①心脏：冠状动脉血管受累、Libman—Sacks心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎缩、肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少(白细胞1xl09／L)，血小板减少(50xl09／L)、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球。肾炎、肾病综合征；⑥神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎／多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。DiagramCompanyLogo狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。如急进性LN、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。CompanyLogo病因未明，尚难根治，目前的治疗目的是：保护重要脏器功能使患者临床上缓解或应用少量的药物下参加工作。3治疗方案和剂量必须个体化4要经常评估所选治疗药物和剂量对患者的风险/效果比率。必须在抑制病情活动和药物副作用（风险）之间，摸索最适宜的治疗剂量2SLE的关节炎、口腔溃疡、皮疹或胸膜炎属较轻的临床表现；弥漫性肾炎、CNS、溶贫及血小板减少性紫癜是疾病严重的表现CompanyLogo