[GWICC2014]高修仁难治性心力衰竭的管理

[GWICC2014]高修仁：难治性心力衰竭的管理医脉通2014-10-28发表评论分享在第25届长城国际心脏病学会议上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评估和治疗。一、难治性心衰的定义与诊断难治性心衰（refractoryHF）又称进展性心衰（advanceHF）或终末期心衰（end-stageHF）。ACCF/AH将其划分为D阶段的心衰。2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等”。2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜1354mmol/l者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。对于已经确诊者，应首先考虑：冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？血运重建带来的获益与可行性如何？对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。二、难治性心衰的监测1、无创监测（I，B）床旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图、血常规与生化常规等。有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者加强监测很有必要。2、有创监测右心导管（IIa，C）：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（I，C）；急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。外周动脉插管（IIa，B）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查，PiCCO监测。肺动脉插管（IIa，B）：不常规应用。3、生化标志物监测（I，A）BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰急性发作者，BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。急性心衰发作时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：＜50岁成人，NT-proBNP＞450ng/L；50-75岁，NT-proBNP＞900ng/L；＞75岁，NT-proBNP＞1800ng/L；肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP＞1200ng/L。BNP/NT-proBNP有助于评估严重程度和预后（I，A）：NT-proBNP＞5000ng/L提示短期死亡率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高；灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床情况，排除其他因素。缺血性心脏病患者应对心肌坏死标志物进行检测（I，A）：肌钙蛋白（cTnT或cTnL）旨在评估是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性较高。三、难治性心衰的水盐管理短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。但长时间随访中的体重改变并非反应体液潴留的变化，因不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量和体内脂肪的减少可表现为十分消瘦。难治性心衰并有体液潴留者，很大程度上降低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果及增加β受体阻滞剂的风险，而过度利尿造成血容量不足可能导致肾功能损害。与急性心衰相同，严重的难治性心衰患者实施微创监测，可根据血流动力学指标如中心静脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）等指标进行Forrester分级，对制定利尿方案也有重要临床意义。如果患者的组织灌注正常（CI＞2.2L/min/m2），皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高，PCWP＞18mmHg，或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）等增高，属于ForresterII期，应尽快给予快速利尿剂，减少回心血量，减轻肺淤血。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应限制在1.5-2.0L/d以内，这样有利于减轻器官充血与心衰临床症状，然而，研究证明对轻中度症状患者过度限制液体摄入并没有好处（IIa，C）。对于NYHAIII-IV级，且有明显充血症状和体征的患者合理限钠是有帮助的，范围为2-3g/d。如急性心衰发作伴容量负荷过重者，最好限制在＜2g/d，对于治疗后症状改善的中度以下心衰患者，不主张过于限制钠盐的摄入，因为会对肾功能和神经体液机制产生不良影响。利尿剂的应用与选择（I，C）：合理使用利尿剂是基础心衰药物治疗成功的关键，如利尿剂不足，水钠潴留会降低ACEI的效应，增加β受体阻滞剂的风险；过度利尿使血容量不足，增加低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。呋塞米常规剂量20-40mg开始，每日2-3次弹丸式给药，或持续静注；指南推荐每天最大剂量120-160mg。单用袢利尿剂无效时可加噻嗪类利尿剂，口服美托拉宗，可促发快速利尿。如利尿剂无效，尤其为边缘血压时，可能要考虑是否减少神经激素拮抗剂，直至有利尿效果。利尿剂抵抗的原因和机制包括：（1）心肾综合征；（2）电解质异常；（3）低蛋白血症；（4）水钠潴留；（5）药物相互作用；（6）利尿剂药物动力学变化。血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦是新型利尿剂，可选择性阻断肾小管的精氨酸血管加压素V2受体，具有排水不排钠的特点。有利尿剂抵抗者，使用利尿剂至体液清除到足以缓解症状时常伴进行性肾功能不全，这时可考虑CRRT等机械清除。但用任何干预方式快速清除体液时，都应密切监测肾功能和电解质。四、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂对于重症难治性心衰患者，血流动力学测定作为治疗参考意义与价值重大。如果患者组织灌注低下，CI≤2.2L/min/m2，皮肤湿冷，有组织灌注不良，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高或正常，PCWP＞18mmHg，属于ForresterIV期。这时血压正常者，静脉滴注正性肌力药（如多巴胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）联合应用；血压低者，静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和/或强有力的交感神经活性药物。静脉滴主正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺能或多巴胺受体激动剂、钙增敏剂）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）作为姑息疗法，一般短期应用（不超过7d）以缓解症状（IIb，C）。一旦病情稳定，应该为口服方案。长期口服正性肌力药可增加死亡率，多数与心律失常事件相关。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静滴（III，B）。若患者无法中断静脉用药，可持续静脉用多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。五、预后评估、器械介入和外科治疗西雅图心衰模型可评估患者预后。CRT-P/D对于中重度心衰患者（心功能III-IV级）获益证据确凿。左心室辅助装置（LVAD）对优化药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可植入LVAD或BiVAD（I，B）以改善症状，同时可降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。心脏移植主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（I，B）。心脏移植被认为是治疗难治性终末期心衰的金标准。更多精彩“第二十五届长城国际心脏病学会议”专题相关阅读：丁文惠教授专访：心衰的早期干预和心衰标志物倪新海：心衰患者的院外管理张麟：高血压伴心力衰竭老年患者的临床管理中国心力衰竭指南2014解读关键词：GWICC2014难治性心力衰竭心力衰竭