_器质性精神障碍患者的护理

器质性精神障碍患者的护理器质性精神障概述定义器质性精神障碍（organicmentaldisorder）是指脑部有明显病理改变的精神障碍。分类（1）脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍（2）与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍（3）与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的精神障碍第一节器质性精神障的临床特点临床常见器质性综合症1．谵妄综合征2．痴呆综合征3．器质性遗忘综合征4．器质性幻觉症5．器质性妄想症6．器质性人格综合征器质性精神障碍的诊断原则区分是“功能性”还是“器质性”区别“功能性”与“器质性”急性与慢性器质性脑病的区别区别弥漫与局限性脑损害①④②③区别“功能性”与“器质性”凡精神障碍首次发生在45岁以后，有明显意识障碍，记忆缺损或进行性智能减退者均应首先考虑器质性病变存在。应仔细追问病史，作系统而细致的体格检查，包括神经系统检查，凡发现有脑器质性症状和体征，或有躯体疾病足以引起脑功能障碍者，均提示有器质性精神障碍的可能。进一步检查包括常规实验室检查，与可疑病因有关的特殊检查，如脑电图、超声脑扫描、颅骨X射线摄影、计算机断层脑扫描、头部磁共振等。急性与慢性器质性精神综合症的区别项目急性器质性精神综合征慢性器质性精神综合征基本特征迅速发生的意识障碍逐渐发展的智能全面减退、记忆缺失、情感障碍和人格改变病因感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调颅内弥散性病变；慢性躯体疾病长期影响脑功能所致表现形式①谵妄状态；②朦胧状态；③混浊状态①痴呆状态；②衰弱综合征；③器质性人格改变区别弥漫与局限性脑损害--局灶性器质性精神综合征：表现为部分心理功能受损。临床类型主要特征病变部位①遗忘综合征突出的近记忆障碍，而无智能全面减退下丘脑后部或靠近中线的脑结构；双侧海马②额叶综合征人格改变：表情欣快，兴奋话多额叶③顶叶症状各种神经心理障碍易误认为癔病顶叶④颞叶症状智能障碍，人格改变优势颞叶⑤枕叶症状幻视或复杂的视认知障碍枕叶⑥胼胝体症状严重而迅速发展的智能衰退胼胝体⑦间脑和脑干症状嗜睡、无动性缄默、贪食、遗忘综合征、进行性痴呆、情绪不稳和欣快，或有情绪暴发。一、谵妄综合症谵妄是指以意识障碍、显著的兴奋躁动、感知觉障碍为三联征的一组器质性精神障碍症状群。是急性脑器质性反应重最常见的表现。关键症状：意识障碍必备条件：生物学病因（颅内病变、内科疾病、药物及其他物质中毒）易感条件：年龄（婴幼儿、老年）、使用成瘾物质者、过度疲劳或紧张、单调环境、恐惧。（一）症状特点③“落日效应”①起病急骤、突然发生②表现形式多样化④恢复后对病中经历多不能记忆谵妄综合症的表现形式1.意识障碍清晰水平下降2.知觉障碍错视、幻视、定向障碍3.思维障碍注意力松散、凌乱；推理和解决问题能力受损；妄想4.记忆障碍新信息保存困难5.情绪障碍焦虑、抑郁、情绪不稳6.精神运动障碍兴奋（无目的摸索、喊叫、扭动、翻转）7.不自主运动震颤、扑翼样运动8.自主神经功能障碍9.睡眠节律紊乱睡眠倒错时间-地点-人物-自我（二）临床分期项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段语言多不连贯或模糊不清条理性差激动或呆滞，患者与环境之间无有意义的关系活动增多过度持续过度；漫无目的定向力时间、空间扭曲感定时间、空间、人物障碍整体性定向力障碍注意力--受损容易分心记忆力回忆困难下降整体性↓情绪高昂→困惑不安不安抑郁、恐惧精神症状视觉、听觉敏感度↑↑幻觉、妄想（三）谵妄的治疗1病因治疗去除病理根源2支持治疗维持水电解质平衡；补充营养与足量维生素3对症治疗氟哌啶醇；地西泮等二、痴呆综合症定义是指在脑部广泛病变的基础上出现的一种常见的脑部慢性综合症，通常是慢性、进行性、不可逆（15%可逆）的智能减退和人格衰退；记忆力、思考能力、理解、判断、计算及至言语能力都受到损害，并由此严重影响患者的职业和社会功能。（一）临床特点起病隐匿慢性进展不可逆性智能全面减退而无意识障碍主要特征早期表现近记忆力下降（最早表现）；学习新知识、掌握新技能的能力下降；对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦恼、易激惹等心理反应；个性变化：缺少活动、兴趣下降、对周围漫不关心、不注重仪表等。中期表现近记忆明显下降，远记忆也受损，但瞬间记忆受损较晚；理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条理性、明晰性→电报式语言、缺少形容词、思维内容贫乏；智能、个性缺损严重：错误判断、妄想；行为变笨、不守规矩、控制力下降（性犯罪、偷盗）。晚期表现—“灵性”丧失殆尽记忆力极差；个人生活自理能力丧失；言语理解与表达严重受损，甚至失语；行为刻板或职业性刻板动作；大小便失禁、肢体瘫痪（硬瘫）、终日缠绵床褥；死于感染、内脏疾病或衰竭。（二）痴呆与老年抑郁的鉴别鉴别要点老年抑郁症痴呆综合症病程急性发作缓慢发作精神病史有无情绪变化明显不明显患者态度承认隐藏记忆力近、远均差近↓＞远↓日落症候群极少常见非语言技巧良好差（智能衰退）（三）治疗原则1早发现早治疗尤其是对可逆性痴呆（甲低、VitB12缺乏）2对症治疗针对伴发的精神症状（焦虑、抑郁、妄想等）3康复治疗对不可逆性痴呆，起到减轻和延缓其功能残缺。④药物治疗：促脑代谢药物、脑血管扩张剂、神经肽类等。疗效不肯定。第二节器质性精神障碍患者的护理护理诊断护理目标护理评估护理措施一、护理评估（一）患者心理社会功能受损程度的评估自我照顾不需帮助少部分帮助大部分帮助完全帮助进食沐浴上厕准备食物移动位置购物表1患者心理社会功能评定表（一）患者心理社会功能受损程度的评估心理功能正常部分受损广泛受损完全受损时间定向力地点定向力人物定向力近期记忆远期记忆注意力判断力对指令的理解力表1患者心理社会功能评定表（一）患者心理社会功能受损程度的评估心理功能正常部分受损广泛受损完全受损字词使用能力会话能力睡眠-觉醒周期情绪兴趣参与会谈能的力适应改变能的力表1患者心理社会功能评定表（一）患者心理社会功能受损程度的评估问题行为无偶尔出现普遍出现对环境无反应幻觉妄想失去控制不安攻击性激动病态的重复字词表1患者心理社会功能评定表（二）患者的家庭功能评估评估1.家人是否热心照顾患者？是否有拒绝或敌意？2.全体家人都能接受患者的诊断吗？3.假如家人中有人否认患者的诊断，则其对患者的交流以及和其他家人的交流有什么影响？4.是某一位家人负责照顾患者还是由家人共同分担照顾的责任？5.负责照顾的家人是否觉得负担太重且不能得到放松？6.患者需要一天24小时照顾吗？7.患者的情况是否影响家庭的经济负担？8.未参与照顾患者的家人是否能支持照顾患者的家人？9.家人能否说出他们的感觉、担忧与期待？表2家庭功能评估量表（二）患者的家庭功能评估评估10.家人的行为是否会缓解或加剧患者病后的心理反应？11.家人对可能将患者送到医疗机构有何意见？12.家人曾公开讨论收容机构的事吗？13.谁将决定是否送患者到收容机构？14.做决定者是否得到其他家人的支持？15.家人是否在心理上觉得患者已经死了？16.家人如何处理悲伤的过程？17.照顾者是否能有一段时间可以不照顾患者？18.是否有事实或潜在性的虐待患者？是否由于照顾者心身疲惫所引起？表2家庭功能评估量表（三）患者生活环境的评估评估1.是否有安全、合适的空间让患者活动而不受干扰？2.是否有足够的人力（如护理人员或家人）能对患者的日常生活提供长期和有效帮助？3.是否有钟或日历可以协助患者保持时间的定向力？4.各种房间如客厅、卧室是否有标示记号以帮助患者保持空间的定向力？5.护理人员和家人对疾病如何影响患者的行为是否有足够的认识，能为患者制订科学的日常作息计划吗？6.是否有机会提供患者有关社区或社会事件的信息？表3环境评估量表（四）评估过程中注意事项1.患者语言能力受损常干扰信息交流，护理人员必须设法了解患者的语言信号。2.护理人员在与患者接触过程中：理解、接纳、热心、仔细、非机械化、人性化。二、护理诊断1.生理功能方面（1）睡眠紊乱（2）体液平衡的潜在紊乱（3）排便障碍2.心理功能方面（1）感知觉障碍（2）思维过程障碍（3）焦虑（4）恐惧（5）潜在的暴力行为二、护理诊断3.社会功能方面（1）语言沟通困难（2）社交能力受损（3）社会隔离状态（4）自我概念紊乱：如角色功能失调（5）自我照顾能力缺陷：进食、洗澡、穿衣、修饰、上厕（6）身体活动能力受损（7）持家能力受损（8）家庭功能受损三、护理目标谵妄综合症--把患者受损的功能恢复到正常状态痴呆综合症--帮助患者恢复原有的最佳功能状态--重建患者以前的生活经验（切记：不是教导患者学习心得技能）四、护理措施--谵妄的护理措施1.生理功能方面—“维持生命”1睡眠紊乱：背部按摩、喝温牛奶、轻声交谈；家属陪伴、去除房间暗影、夜间开小灯；正常作息时间内治疗和活动。2满足生理需要：补充营养、水分、电解质等，纠正或防止出现体液失衡；必要时静脉给予。3排便障碍：包括尿、大便排泄障碍。见下面讲述。（1）便秘的护理1.心理护理了解病人心态和排便习惯，解释便秘的原因及护理措施，消除病人思想顾虑。2.排便环境用屏风遮挡，以达到视觉隐蔽，并适当调整治疗时间，使病人安心排便。3.选取适宜排便姿势如病情许可，病人取坐位或抬高上肢或扶助下床，利于排便。4.腹部环形按摩按结肠解剖位置做环行按摩（升结肠→横结肠→降结肠），可刺激肠蠕动，帮助排便。5.口服缓泻剂遵医嘱给口服缓泻剂，如蓖麻油、植物油、液体石蜡、硫酸镁等。6.教会病人或家属正确使用简易通便剂，①开塞露，②甘油栓。7.灌肠术如经上述措施处理无效时，则需采用灌肠术。8.健康教育①向病人讲解有关排便知识，养成定时排便习惯；②建立合理的食谱，多吃蔬菜、小米、粗粮等富含膳食纤维的食物，多饮水，适当摄取油脂类食物；③安排适当活动，如散步，体操，打太极拳等。（2）腹泻的护理1.心理护理给病人耐心的解释和安慰，做好清洁护理，提高病人的自信心。2.卧床休息以减少体力消耗，注意腹部保暖。3.饮食护理鼓励病人多饮水，酌情给予低脂、少渣、流质或半流质饮食。腹泻严重时暂禁食。4.保护肛周皮肤每次便后用软纸擦净肛门，再用温水清洗，肛门周围涂油膏，以保护局部皮肤。5.遵医嘱用药如止泻剂、抗感染药物，口服补液盐或静脉输液以维持体液和电解质平衡。6.观察记录观察粪便的次数和性质，及时记录，需要时留取标本送检。疑为传染病时，按肠道隔离原则护理。7.健康教育①向病人解释引起腹泻的原因和防治措施；②教育病人多饮水，饮食宜清淡并注意饮食卫生；③指导病人观察排便情况，有异常时能及时与医护人员联系。（3）排便失禁的护理1.心理护理尊重和理解病人，鼓励病人树立信心。2.保持室内空气清新定期开窗通风换气，除去不良气味，使病人舒适。3.皮肤护理及时更换污染的被单和衣裤，保持床铺清洁、干燥、平整；保护肛周皮肤清洁，必要时涂油保护；注意病人骶尾部皮肤情况，定时翻身按摩，防止压疮的发生。4.观察病人排便反应了解病人排便时间、规律，观察排便的表现，如病人因进食刺激肠蠕动而引起排便，则应在饭后及时给予便器；如病人排便无规律，则应酌情给病人使用便器，以试行排便，帮助病人重建排便的控制能力。5.健康教育①向病人及家属解释排便失禁的原因及护理方法；②指导病人及家属饮食卫生知识；③教会病人肛门括约肌及盆底肌肉收缩锻炼的方法。（4）尿失禁的护理心理护理1皮肤护理2外部引流3重建正常排尿功能4对长期尿失禁的病人可留置导尿5健康教育6①鼓励病人多饮水②训练膀胱功能③锻炼盆底肌（5）尿储留护理心理护理1提供隐蔽的排尿环境2调整体位和姿势3利用条件反射诱导排尿4热敷按摩5健康教育6必要时肌内注射氯化卡巴胆碱等。7导尿术8（5）尿储留护理①心理护理：尿潴留病人常表现为急躁、紧张和焦虑，护士应针对病人的心态给予安慰和解释，消除不良情绪，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。②姿势和环境：尽量使病人以习惯的体位和姿势排尿，在病情许可的情况下抬高上身或坐起排尿。对需绝对卧床休息或某些手术病人应有计划地提前训练在床上排尿，以免因改变排尿姿势而发生尿潴留。护士还应为病