SSC严重sepsis感染性休克指南概要.

SSC严重sepsis/感染性休克指南概要巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（survivingsepsiscampain，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡。脓毒症概念脓毒症：（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：1.体温380C或360C2.心率90次/分钟3.呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO230mmHg4.血白细胞计数1.2万或9000或未成熟中性粒细胞比例大于10%概念严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压分类脓毒症(sepsis)严重脓毒症（severesepsis）：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克(septicshock)：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型MODSSepsisShock重症sepsisSepsis（脓毒血症）SIRS菌血症感染感染的发病经过一、复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。二、诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）；（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。三、抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。四、感染的预防建议SOD或SDD以减少VAP的发生。选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生五、液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。六、血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。七、正性肌力药心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。八、皮质醇激素（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。九、血制品的输注（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。十、感染引起ARDS的机械通气（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；十、感染引起ARDS的机械通气（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；（8）建议床头抬高30-45°；（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；（11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；（12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。十一、镇静、镇痛和肌松（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。十二、血糖控制（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定180mg/dL(11.1mmol/L)时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL(6.1-11.1mmol/L)之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。十三、肾脏替代（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；十四、深静脉血栓的预防（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素；（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。十五、应激性溃疡预防（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。十六、确立治疗目标（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。十七、BUNDLE的更新将过去的6小时复苏bundle和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。十八、Sepsisresucitationbundle（3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。十九、Septicshockbundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%护理严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特别是T和BP监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小时复苏目标：CVP达8--12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）≥70%血红蛋白70g/L护理各种管道的护理气道的护理镇静，每日唤醒计划用药护理心理护理预防压疮护理抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流液，脑脊液，呼吸道分泌物等入院1小时内使用抗生素控制血糖血糖：血糖范围控制在8—10mmol/L若无禁忌，取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的VAP发生率准确记录出入量营养支持：早期的肠内营养有助于疾病恢复预防下肢深静脉血栓：若没有使用小剂量肝素预防深静脉血栓，应使用弹力袜伤口护理结论虽然SSC指南综合阐述了脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克患者的医疗综合管理，但是每一版的指南都忽略了护理是这些患者取得良好预后的的非常重要的因素。世界危重症护理学会在2011年组织相关的护理专家组成了一个国际小组，采用脓毒症指南作为假设指导意见的一个框架结构和内容，通过相关的研究提出一系列护理指导意见为护理重症脓毒症患者提供指导。提出了六十三条相关护理建议，包括：预防建议方面:教育，责任，监督医院感染、手卫生，预防呼吸道，中心静脉导管，手术部位，和尿路感染，控制感染管理的建议;建议相关的初始复苏包括如何识别恶化的患者，严重脓毒症的诊断，寻求进一步的援助，并启动早期复苏措施,血流动力学监测等;有关支持方面的建议纳入营养，口腔和眼睛护理，和压力性溃疡的预防和管理。儿科建议涉及抗生素，类固醇使用，升压药和正性肌力药物，补液，镇静和镇痛，和治疗终点的作用。