STEMI患者急症救治

•STEMI患者急症救治STEMIDefinition--2013STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。1+1:症状标志物↑+1/4ECG新Q波影像学2007年AHA标准2010中国指南炎症动脉粥样硬化血栓血栓Thrombus静止斑块Quiescentplaque血小板和凝血酶PlateletsandthrombinPlaquerupture急性心肌梗死病理生理2011心脏危重症培训班STEMI和NSTE-ACS病理切片急性心肌梗死治疗策略MedicalTheapyRiskModificationCABGPCIAntithrombotictherapy抗栓治疗OthermedicaltherapyADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSReperfusion/RevascularizationtherapyHeparinASAGPIIb/IIIasThrombolysisMechanicalAssistanceSTEMI溶栓治疗直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血运重建方式•发病早期（≤3h)来院•不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心•介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h•技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间90min•高危STEMI心源性休克Killip≥3级•溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者•发病3h来院•诊断有疑问首选溶栓首选PCI在无PCI能力的医院再灌注—静脉溶栓推荐级别证据级别缺血症状12hIA症状发作后12-24小时持续缺血和大面积心肌梗塞风险或血液动力学不稳定证据IIaCST压低，除非怀疑真正后壁心肌梗塞及导联aVR的ST段抬高时III:有害B从FMC到直接PCI有120分钟延迟时，溶栓治疗的指征FMC：首次医疗接触；MI：心肌梗塞；PCI：经皮冠脉介入指南推荐——溶栓•STEMI症状出现12小时以内，不具备急诊PCI条件，不能迅速转运，无溶栓禁忌症（I，A）•发病≤3小时而不能及时进行介入治疗者（I，A）；或虽具备急诊PCI条件，但door-to-balloon与door-to-thrombolysis时间相差60min，且door-to-balloon90min者优先考虑（I，B）•再梗死患者，症状在60min内如不能立即PCI，可予溶栓治疗（IIb，C）•症状发生24小时及以上，症状已缓解，不应采取溶栓（III，C）ViennaSTEMIregistry(2003-2004)Timetotreatment.vs.in-hospitalmortality18.48.17.86.712.58.25.110.628.605101520253035Total0to22to66to12NoreperfusionPPCITT死亡率Mortality(%)HoursfromonsetofpainKallaK,etal.Circulation2008;113:2399-2405直接PCIPPCI:PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention溶栓治疗TT:ThrombolyticTherapy瑞典RiksHIA注册研究,N=26205再灌注2小时再灌注2小时Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1039933571353034901155107710661060979936928916Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1039933571353034901155107710661060979936928916Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.10889276757519741711351020100499735923375334433187.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率溶栓药物分类•非特异性纤溶酶原激活剂：无选择性激活纤溶酶原，导致全身纤溶活性增高•尿激酶•链激酶异种蛋白，避免再次使用•特异性纤溶酶原激活剂：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响小•阿替普酶（rt-PA）•瑞替普酶（r-PA）可静脉单次给药•兰替普酶（n-PA）可静脉单次给药•替耐普酶（TNK-tPA）可静脉单次给药院前溶栓溶栓血管再通的判断标准•符合下述任意2项支持溶栓成功，包括：①开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%②cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内③开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解④开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常院前溶栓•院前溶栓因其再灌注时间短，在介入治疗时代仍受到了大家的关注•一项包括6个临床试验（共包括6434例患者）的荟萃研究显示：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%MorrisonLJ,VerbeekPR,McDonaldAC,etal.JAMA2000;283:268692院前溶栓与直接PCI•在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效•结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势•但必须指出：在随机入组院前溶栓的患者中，有26%的病例接受了易化PCI治疗•这对院前溶栓组的试验结果可能起到明显有利的作用StegG,BonnefoyE,ChabaudS,etal.Circulation2003;108:2851-6.转运PCI治疗建议推荐等级证据水平高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。IIaB根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI。IIbC再灌注的获益取决于时间每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再灌注策略—溶栓+早期PCI再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间TRANSFER-AMI研究高危STEMI患者(N=1059)早期PCI(n=522)常规治疗或补救PCI(n=537)研究终点：30天死亡率、再梗死率、复发心肌缺血及新发或加重的慢性心衰（CHF）及心源性休克的发生率Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.改善死亡-再梗死复合终点奈替普酶溶栓后17.22.15.6110.2302468101214161820死亡-再梗死复合终点复发缺血新发或加重的CHF发生率(%)溶栓后常规治疗或补救PCI溶栓后早期PCI*P=0.004*P=0.003*P=0.04溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理治疗建议推荐等级证据水平年龄75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗IB发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(killipIII级)IB有血液动力学障碍的严重心律失常以上所有I级推荐患者，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗IC年龄大于等于75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCIIIaB溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和(或)有持续缺血表现者IIaC溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移)的患者急诊PCI是合理的IIaB对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定IIbC对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗IIIC溶栓后紧急PCI-中国STEMI指南2010溶栓治疗•早期溶栓的优越性：便捷，可以尽早实施•溶栓整体治疗的重要性：溶栓本身+之前之后的抗凝、抗血小板治疗方案•提倡院前溶栓2011心脏危重症培训班溶栓时抗血栓治疗—抗血小板ClassI1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量300mg，年龄75岁负荷剂量75mg）2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天，最好长达1年溶栓时抗血栓治疗—抗凝治疗ClassI1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和