β受体阻滞剂在冠心病中的应用

从治疗指南到临床实践：β受体阻滞剂在冠心病中的应用肾上腺-----肾上腺素交感神经末梢-----去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺b阻滞剂在心血管疾病中的应用高血压心律失常-----室上性、室性心力衰竭-----II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄冠状动脉缺血性心脏病稳定性心绞痛无痛性心肌缺血不稳定性心绞痛心肌梗塞后二级预防死亡率再梗塞急性心肌梗死心绞痛、心肌缺血临床应用30年(Lancet1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不(AHA/ACC)冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病急性心肌梗死急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例(ISIS-1，MIAMI等)静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗塞范围非致死性再梗塞死亡率心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作再梗塞死亡率(2h)GUSTO-1?剂量大LV功能美国50个州234769例AMI回顾性研究住院期间：•CABG:8482例•PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001)：•使用BB治疗患者：12.3%•未接受BB治疗患者：23.6%结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947静脉b受体阻滞剂治疗指征：急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压(sp)(HyperdynamicStatus)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率用法：美托洛尔注射液5mg，静脉缓慢注射(2’-3’)，2’-5’后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgBid安全性：27项随机临床荟萃分析，结论是安全的3%诱发心衰或CAVB2%心源性体克心率减慢（45/分）作用机理降低心肌氧耗心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜－心内膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代谢b1刺激，脂肪分介，游离脂肪酸促心律失常，氧耗降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：微血管损伤，溶酶体膜稳定血小板聚集作用机理(续)b-受体阻滞剂治疗冠心病：最新指南ACC/AHA2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南ACC/AHA2002年UA/NSTEMI治疗指南ACC/AHA2004年STEMI治疗指南ESC2003年STEMI治疗指南ESC2004年b-受体阻滞剂专家共识文件ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗(2002年版，推荐水平“ClassI”）阿斯匹林（无禁忌证者）b-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药：LDL-C130mg/dl的冠心病患者（目标100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：b-阻滞剂有禁忌证的患者ACC/AHA稳定性心绞痛治疗指南（2002）最有效的抗心绞痛抗心肌缺血的药物是b-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐b-阻滞剂还能预防心肌梗死和心脏猝死b-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：指南（ESC2004b-阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平有心肌梗死病史提高生存率IA预防再次心肌梗死IA预防和控制心肌缺血IA无心肌梗死病史提高生存率IC预防心肌梗死IB预防和控制心肌缺血IA美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作1.Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules®ofmetoprolol(200mg)daily.2.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules®ofmetoprolol(200mg)daily.3.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.4.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.5.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345UA/NSTEMI指南：如何使用b-阻滞剂（ACC/AHA2002）若无禁忌证，b-阻滞剂应早期开始使用–高危患者以及继续胸痛的患者，b-阻滞剂先静脉注射再继以口服–中、低危患者口服给予b-阻滞剂急性期不应使用b-阻滞剂的患者：PR0.24s、2~3度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭–显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP90mmHg）通常不宜使用b-阻滞剂静脉给予负荷量之后，应转为口服方案休息时的目标心率为50~60bpm，除非发生限制性副作用STEMI急诊室处理：b-阻滞剂治疗（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI无禁忌证的患者应立即给予b-阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗（A级证据）CLASSIIa无禁忌证的患者立即给予b-阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）STEMI=ST段抬高急性心肌梗死心肌梗死急性期处理：b-阻滞剂治疗（ESC2004b-阻滞剂专家共识）b-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服b-阻滞剂指征以下患者应考虑给予b-阻滞剂静脉治疗–胸痛（给予吗啡后仍未缓解）–反复发作缺血–需要控制高血压、心动过速或心律失常（持续室速或室上性心动过速）STEMI住院期处理：b-阻滞剂治疗（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI1.最初24小时内接受b-阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受b-阻滞剂治疗（A级证据）2.最初24小时内未接受b-阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始b-阻滞剂治疗（A级证据）3.最初24小时内因为有禁忌证而未接受b-阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受b-阻滞剂治疗（C级证据）STEMI：b-阻滞剂的相对禁忌证问题（ACC/AHAGuidelines2004）现有证据提示：b-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用b-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的b-阻滞剂。GöteborgMetoprololTrial倍他乐克显著减少心梗患者死亡率Lancet1981,ii:823-82770605040302010累计死亡例数102030405060708090入选后天数安慰剂p=0.024*倍他乐克死亡率降低36%*矫正基线差异后，p0.015STEMI的二级预防：b-阻滞剂治疗（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI后的患者都应该接受b-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）伴有中~重度心力衰竭的患者，b-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据）CLASSIIa无禁忌证的低危患者采用b-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）二级预防：b-阻滞剂的受益人群（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治疗的患者病程早期或较迟开始接受b-阻滞剂治疗的患者所有各种年龄组的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期b-阻滞剂治疗；因为b-阻滞剂能够进一步降低死亡率。心肌梗死后的二级预防：b-阻滞剂治疗（ESC2004b-阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA提高生存率IA预防再次心肌梗死IA预防心脏猝死IA预防和治疗室性心律失常IIaBb-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究随访时间年龄药物降低死亡率哥德堡试验90天65-74美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔19%（p=0.022）b-阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔33%（p0.031）b-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂b-阻滞剂安慰剂b-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合计7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)b-阻滞剂降低死亡率33%48%06121824201,752173,906162,745152,298138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998Pre-plannedSubgroupAnalysisofPost-MIPatientsMERIT-HFn=192648%ofallrandomizedJánosiA,etal.AmHeartJ2003TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskreduction=40%0369121518MERIT-HFSubgroupAnalysisofPost-MIPatientsb-受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险