TIA的临床进展.

TIA的临床进展王拥军首都医科大学附属北京天坛医院Jones先生的故事What’swrongwithMr.Jones?Jones，男，６０岁，高血压病史，两周内反复出现３次右侧肢体无力，伴有言语不能，每次发作５－１０分钟，发作间期无特殊不适。问：此病人如何处理？短暂性脑缺血发作–局灶性脑功能的突然丧失–症状持续不超过24小时–由于血液供应的不足什么是TIATIA：历史1950s----1960sTIA开始使用1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念TIA概念的演变基于时间的概念（传统）基于组织的概念（2002年）基于传统24小时时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血症状是良性的提示一过性缺血症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念背离与心绞痛和心肌梗死的概念一致TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？是否TIA？1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作TIA容易混淆的疾病1.癫痫2.偏头痛等位征3.代谢异常4.多发性硬化5.重症肌无力6.周期性麻痹7.胸出口综合征8.硬膜下出血9.一过性全脑缺血不是TIA的症状非局灶症状1.意识丧失2.头晕3.全身无力4.伴意识水平下降的视力丧失5.大小便失禁下列单一症状1.眩晕2.复视3.吞咽困难4.平衡丧失5.耳鸣6.局限于一个肢体或面部的感觉症状7.闪光暗点8.遗忘9.坠倒发作10.构音不良TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？TIA综合征前循环1.偏瘫2.一侧感觉丧失3.视野缺损(单眼盲)4.凝视麻痹5.失语6.左侧视空间障碍后循环1.偏瘫2.四肢瘫3.偏侧或四肢感觉丧失4.交叉性5.复视6.分离性凝视7.凝视麻痹8.眼球震颤9.构音不良、吞咽困难10.眩晕11.意识水平下降12.共济失调13.呕吐TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？凝血性疾病小血管病---腔隙颅内大血管病变颅外大血管病变心源性病变危险因素1.高血压2.吸烟3.心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）4.过度饮酒5.血脂异常6.糖尿病7.体力活动过少8.雌激素替代治疗TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？怀疑TIA患者最初处理的工作流程确定TIA病史是否急性一过性症状在24小时/48小时内？送病人到急诊室进一步检查病人是否有溶栓治疗的可能在24-48小时内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌症)在到达急诊室25分钟内完成相应检查,筛查静脉rtPA的适应症定期生命体征检查,尤其注意血压和心律头颅CT心脏监测:ECG全身和神经科检查实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR颈动脉检查头MRI、颈部几颅内MRA对部分病人进一步检查门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降压药2.扩容剂3.尽快血管内治疗1.双重抗血小板2.他汀类药物3.丙丁酚药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗CarotidCasesVsCEA020040060080010001200200020012002200320042005CarotidstentingProtectiondeviceadoptionCEATESTofCarotidArteryStentinginChinaTraining(stenting)Education(neurologist)Standard(protocol,certification)Trials(moreclinicaltrialsforevidence-basedguideline)MOH-BSProgramTrainingphysiciansoninterventionalskillsOrganization:MOHSponsor:BostonScientificCarotidGroupCardiologicGroupNeurosurgeryGroupTIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？高危险TIA接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA可能有心源性栓塞进展性（crescendo)TIAJohnston的高危患者Johnston的高危患者年龄≥60岁临床症状一侧无力言语障碍症状持续超过10分钟糖尿病TIA90天卒中的风险年龄≥60岁糖尿病症状持续超过10分钟发作时无力发作时言语障碍0371115340510152025303501234590天卒中ABCD评分项目分级分数Age年龄≥601BloodPressure血压收缩压140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1ClinicalFeature临床特点一侧无力不伴无力的言语障碍其他210DurationofSymptominmin症状持续时间(分)≥6010-59102107天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.9ABCD评分预测的ROC曲线TIA临床指南(1)：最初检查美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)时间尽快症状发作数小时内住院无建议如果不能获得影像检查结果的话,立即住院实验室检查全血细胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹胆固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清学无特殊建议心电图建议建议脑结构影像CT，不推荐常规MRI无特殊建议血管影像超声、MRA、CTA紧急评价，无特殊TIA临床指南(2)：内科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)动脉粥样硬化血栓性TIA建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂心源栓塞性TIA对伴房颤的病人长期使用抗凝剂，有关短时使用肝素无特殊建议可以考虑急性抗凝治疗（资料有限）TIA临床指南(3)：外科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)颈动脉内膜剥脱术未讨论时间未讨论时间狭窄70-90%在过去2年有1次以上TIA或小卒中，推荐手术推荐狭窄50-69%应该基于患者卒中风险和手术并发症考虑手术不推荐狭窄50%不推荐手术，推荐抗血小板治疗不推荐血管内治疗正在进行临床试验，不推荐常规使用搭桥手术不推荐不推荐TIA临床指南(4)：危险因素调控美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)高血压收缩压140mmHg，舒张压90mmHg；如果糖尿病，则收缩压130mmHg，舒张压85mmHg建议血压维持140/90mmHg吸烟建议戒烟建议戒烟饮酒停止过量饮酒每天限制在1drink高血脂维持LDL100mg/dl胆固醇200mg/dl建议治疗，无其他特殊糖尿病维持空腹血糖126mg/dl建议严格控制血糖，无特殊体力活动每周活动3次，每次30-60分钟每周活动3次，每次20-30分钟心源性TIA的治疗疾病治疗注解明确血栓口服抗凝剂，除非禁忌症AHA：对于TIA的高危患者NSA:考虑静脉肝素机械瓣膜华发令，INR3-4（长期）参照AHA和EUSI指南非瓣膜性房颤华发令，INR2-3（长期）参照AHA、ACC和EAC指南。频繁监测INR，尤其是合并使用蛋白结合药物、合并严重疾病、重大饮食改变新近心肌梗死或左心室血栓华发令，INR2-3（6个月）频繁监测INR，尤其是合并使用蛋白结合药物、合并严重疾病可能心源性抗血小板药物大多数病人阿司匹林50-325mg（除非有禁忌症）对于TIA病人应该/可以采取的措施TIA表现应该/可以采取的措施房颤或房扑住院，抗凝