TME,直肠癌全系膜切除术

直肠系膜全切除（Totalmesorectalexcision,TME）直肠癌治疗的目标提高直肠癌手术后长期生存率降低局部复发提高术后生活质量直肠癌外科治疗进展1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手术APR30年代出现各种形式保肛手术60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能手术后局部复发率居高不下80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差直肠癌外科治疗进展1982年，Heald首次提出——TME—局部复发率——首次将此技术理论化——证实降低局部复发的可行性和有效性非TME12-20%TME4%TME相关应用解剖直肠系膜肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、淋巴管、神经、脂肪直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、淋巴管、神经、脂肪TME相关应用解剖盆筋膜直肠系膜后方——直肠固有筋膜骶骨前方——骶前筋膜（Denonvillier’s）内含：上腹下神经——下腹下神经（交感）骶骨侧孔——盆腔神经（副交感）二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面TME相关应用解剖盆筋膜直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋膜形成直肠侧韧带Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术TME手术要点直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；保护盆腔神经及盆腔神经丛；切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）TME手术要点高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm;直肠侧方应在侧韧带根部切断；直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectumexcision全直肠系膜切除术fromHeald&GoligherSurgicaltreatmentofrectalcancerHighmesorectumexcision直肠系膜高位切除术fromHeald&GoligherTME与传统手术方式的区别避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍；系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。直肠癌向远端的扩散和转移1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm——切除5cm标准近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm）若1cm，无论何种手术，预后都差（polletetNicholls:1.5cm=no5y.Surival）直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald）SurgicaltreatmentofrectalcancerHighmesorectumexcision直肠系膜高位切除术fromHeald&GoligherTotalmesorectalexcision全直肠系膜切除术LateralmarginsLocalrecurence1mm10%1mm78%QuirkeLancet1986;ii996-9Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术Extensionofcancerupto5cmbelowtumorin20%ScottBrJSurg1995,82:1031HidaJAmCollSurg1997,184:584TME技术对局部复发的影响传统手术，局部复发率10-30%Heald,n=152远端切除局部复发n=421cm0n=1111cm4(3.6%)Arbnam，传统19%,TME6%Mcfarlane,传统+放疗+化疗TME21%13.5%5%TME技术对局部复发的影响Aitken,n=64dixonmiles局部复发52120Carvalho,n=5126201(1.4%)SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectalexcision–Results全直肠系膜切除术－－结果nstageLRsurvival(5years)HEALD(1998)405II-III3%80%ENKER(1995)246II-III7%74%LAVERY(1997)666I-II-III10%76%ZAHEER(1998)514I-II-III7%65%HAVENGA(1999)1411I-II-III9%75%SurgicaltreatmentofrectalcancerGenito-urinaryfunction泌尿生殖功能FunctionafterTMEHavenga1996M60yearsM60yearsF(n=45)(n=37)(n=54)sexualfunctionnormal80%35%60%erectiledysfunction11%30%orgasms96%76%91%painduringintercourse29%urinaryfunction:incontinence0%0%increasedfrequency16%20%difficultytovoid12%10%影响术后局部复发的因素Reynolds,TME标本包膜切缘(+)40%(-)3-8%Enker,TME，APRLN(+)15-21%，LN(-)5.4%影响术后局部复发的因素TME技术的应用可以明显降低术后复发率努力提高直肠癌的早期诊断更为重要谢谢