TreatmentofLaryngealSquamousCellCarcinoma

喉癌放射治疗的进展WuGuoHuaAugust28,2014能做以下选择题？为什么？•T2N0声门鳞癌最好的放疗方案：A.1.8Gy每天1次总量70.2GyB.2.0Gy每天1次总量70GyC.2.25Gy每天1次总量65.25GyD.1.2Gy每天1次总量79.2Gy内容•早期喉癌的放射治疗•局部晚期喉癌的放射治疗1.用放化疗的保喉试验及病人的选择2.改变分割照射3.放射治疗联合应用西妥昔单抗4.术后放射治疗•喉癌放射治疗技术声门区及声门上区解剖声门区真声带，包括前、后联合，包括声带平面以下1厘米的区域声门上区舌骨上会厌舌骨下会厌杓会厌皱襞（喉面）杓状软骨；披裂室带（假声带）声带声门上声门声门下声门区•T1肿瘤限于声带(s)(可能包括前、后联合)，与声带活动正常。–T1a肿瘤局限于一侧声带–T1b肿瘤局限于二侧声带•T2肿瘤侵犯声门上区/或声门下区/或声带活动障碍•T3肿瘤局限于喉部声带固定和/或侵犯声门旁区和/或轻微的甲状软骨侵犯(例如，内侧皮质)。•T4a肿瘤侵犯甲状软骨和/或侵犯超越喉的组织(例如，气管、颈部软组织，包括舌外深肌、甲状腺、或食道)。•T4b肿瘤侵犯椎前间隙，包围颈动脉，或侵犯纵隔结构早期声门癌早期声门癌(T2)淋巴结转移的风险声门癌T12%T25-8%T315-18%T420-30%C.CWang,RadiationTherapyforHeadandneckneoplasms早期声门癌的放疗技术•回顾性分析了315例T1声门癌病例及83例T2声门癌病例分割剂量大小，总剂量，照射总时间T1肿瘤用不同分割剂量的局控率Le.IJROBP1997治疗总时间对T1肿瘤局控率的影响Le.IJROBP1997声门癌的随机试验Yamazaki.IJROBP2006;64:77-82A组合B组的局控率Yamazaki.IJROBP2006;64:77-82T2肿瘤用不同分割剂量的局控率Le.IJROBP1997治疗总时间对T2肿瘤局控率的影响Le.IJROBP199795-12T2声门癌用超分割随机试验2006ASTRO2组之间无差别228例患者，中位随访20月超分割与常规分割试验超分割与常规分割试验•83例用超分割，每天2次照射，每次1.1-1.2，总量74-80Gy•147例常规分割，其中89例每次2Gy，57例每次2.06–2.26Gy，另外1例每次1.8Gy，中位剂量70Gy。Gardenetal.IJROBP55;2:322-328.2003超分割与常规分割试验结果Gardenetal.IJROBP55;2:322-328.2003早期声门癌放射治疗结论•放射治疗仅仅照射喉部，照射不需要包括淋巴结•分割剂量每天次要高于2Gy，最好2.25/每次分割，对T1肿瘤总量达63Gy，T2肿瘤则需65.25Gy•放射治疗时间限于43days•T2声门癌超分割随机试验没有提高疗效早期声门上喉癌(临床分期T1–2N0-1)淋巴结转移的风险声门癌•T12%•T25-8%•T315-18%•T420–30%声门上癌•27to40%•27to40%•55to65%•55to65%C.CWang,RadiationTherapyforHeadandneckneoplasms早期声门上喉癌(临床分期T1–2N0-1)•手术方法–声门上喉切除术和双侧颈淋巴结选择性颈清扫术(levelIItoIV)•单独放射治疗–肿瘤部位每日照射一次，2Gy/次，剂量70Gy–全喉和双侧颈，剂量50-60Gy局部晚期喉癌(T3-4,N2-3)局部晚期喉癌治疗方法(T3-4,N2-3)•手术方法–全喉切除术和选择性颈部切除术。术后放疗或加化疗。•用化放疗行保喉治疗–肿瘤和淋巴结剂量70Gy,2Gy/次/天–全喉和双颈照射50-60Gy晚期喉癌保喉治疗介绍•国际上几个大的随机试验证实了对晚期喉癌做保喉治疗的可行性保喉治疗国际上标志性研究•TheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(1996)EORTC欧洲癌症研究与治疗组织•TheDepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup(1991)VA美国退伍军人事务部喉癌研究组•RadiationTherapyOncologyGroupTrial91-11(2003)RTOG美国肿瘤放射治疗协作组织试验EORTC研究•目的•比较诱导化放疗或标准的外科治疗手术放疗在T2-T4，N0-N2b，梨状窝或杓状会厌襞鳞状细胞癌的治疗结果EORTC病人•94例患者随机分为即刻手术组•100例患者随机分配到诱导化疗(顺铂、氟尿嘧啶)再进行放疗组•诱导化疗的患者对化疗必须有完全反应才能继续放射治疗EORTC结果生存率:•化疗组与即刻手术组在3和5年无病生存率基本相同：分别为43%和25%，32%和27%•三年总的生存率偏向化疗组，但是5年生存率两组相似，估计是病例少缘故EORTC保喉治疗结果•随机的100例诱导化疗放疗组中的，有喉功能的3和5年生存率分别为28%和17%。•完成诱导化疗放疗治疗组，喉功能保留率3和5年分别为64%和58%。EORTC结论•作者认为喉癌下咽癌用诱导化疗作保喉治疗是安全可行的•与即刻手术组比较，化疗组更少远处转移和转移时间延长•化疗组中完全反应率分别为T2(82%)，T3(48%)，而T4(0%)VA研究•目的:观察T3-T4喉癌用诱导化疗和保喉手术后放疗比全喉切除术及术后放疗是否是一个更好的治疗方法VA研究设计•分成二组(322例病人分成2组）：•试验组–病人先接受2个疗程顺铂和5-FU的化疗。如果没有部分反应的病人去做喉癌切除手术，其他对化疗有部分反应的病人再做第3程化疗，接着大多数去做放射治疗•对照组–病人先做候切除手术，再做手术后放射治疗VA保喉试验107例（64%）分配保候组做诱导化疗VA研究•107例（64%）分配保候组做诱导化疗•需要挽救性手术的显著统计学差异：–T4分期44%与T3分期29%–T4分期56%与小于T4分期28%（小体积）NEJM1991;324:1685-1690VA研究：需要挽救性喉癌手术大肿瘤体积定义：声门癌大于3.5cm3声门上区癌大于6cmVA保喉试验结果诱导化疗放疗组和手术后放疗组估计两年生存率为68%。RTOG91-11保喉治疗试验•目的:•探讨三种基于放射治疗的T3和T4喉癌:–顺铂和氟尿嘧啶诱导化疗后放射治疗(确认VA试验方案)–用顺铂同步放化疗–标准放疗RTOG91-11保喉治疗试验RTOG91-11保喉治疗试验Forastiereetal,NEJM2003;349:2091-2098RTOG91-11保喉治疗试验Forastiereetal,NEJM2003;349:2091-2098RTOG91-11保喉治疗试验结论•中位3.8年随访保喉率中同时顺铂放化疗组(84%)明显高，诱导化疗再放疗组(72%)，单独放疗(67%)•化疗抑制远处转移•治疗组中的2年和五年生存率没有差异•同时放化疗组局部失败率明显比其他二组少•2年和5年无病生存率：–组1：52and38%–组2：61and36%–组3：44and27%RTOG91-11长期随访更新Forastiereetal.JCO2013,MarchRTOG91-11长期随访更新Forastiereetal.JCO2013,MarchRTOG91-11长期随访更新Forastiereetal.JCO2013,March保喉病人的选择•病人因素–病人选择–年龄，合并症–病人社会家庭支持，依从性•病情因素–肿瘤分期T–肿瘤体积–治疗前喉的功能不能保喉的病人•T4肿瘤侵犯甲状软骨到颈部软组织•肿瘤浸润舌根部超过1厘米T4A：甲状软骨侵犯当病人拒绝手术或医学上不能手术时，要考虑什么？T4喉癌的治疗结果T4喉癌的治疗结果约20-25%的患者不需要挽救性手术，但可能需要长期气管切开术或PEG管PercutaneousEndoscopicGastrostomytubeT4A喉癌T4A喉癌化放疗后喉癌放疗进展•改变分割方案的单独放疗•放射治疗加西妥昔单抗cetuximab•局部晚期喉癌放射治疗技术RTOG90-03改变分割与标准分割的试验标准分割超分割加速分割(分程)加速分割(同时缩野增量)RTOG93-03标准分割超分割加速分割(分程)加速分割(同时缩野增量)RTOG93-03结果Fu.IJROBP2000;48:7-16加速分割(同时缩野增量)加速分割(分程)标准分割超分割Lancet2003;362:933-940超过1400例每周6次照射周一至周六，或者一周6次超分割每天二次DAHANCA6&7Lancet2003;362:933-940DAHANCA6&7Lancet2003;362:933-940改变分割方案的单独放疗•加速超分割(同时缩野)•每周6次(每天2次照射，2次照射之间至少间隔6小时)放射治疗加西妥昔单抗对单独放疗Bonneretal.NEJM2006;354;567-578头颈部鳞癌分期III/IV,M0Kaplan-Meier估计局控率Bonneretal.NEJM2006;354;567-578Kaplan-Meier估计总的生存率Bonneretal.NEJM2006;354;567-578Kaplan-Meier估计5年总的生存率更新Bonneretal.LancetOncol2010喉癌放射治疗技术声门癌常规放疗•上界到舌骨，下界到环状软骨下缘，后界则根据肿瘤的后界来定。•照射野一般为4cm×4cm到5cm×5cm，最大为6cm×6cm对中晚期病变需要较大的照射野，要包括颈深和中颈淋巴结。声门上喉癌常规放疗•声门上喉癌的治疗原则基本同声门型喉癌，但要包括淋巴结引流区。•照射野的上界在下颌骨下缘上1cm，下界在环状软骨下缘，前界在喉结节前方超出皮肤，后界在棘突后缘。•在照射40Gy后，后界向前缩，以避开脊髓。声门下癌以手术为主，也可术前放疗+手术。放射野设计：下界根据喉侧位片决定；上界在下颌骨水平；后界胸锁乳突肌后缘（椎体前1/3）；前界超过皮肤。早期声门癌的放疗技术常规模拟定位片-侧野加下颈锁骨上照射40gy,2Gy/fx/day50gy,2Gy/fx/dayA.侧颈野下界不挡铅。B.在侧颈野下界正对脊髓处挡铅B.2cm×2cm～3cm×3cm，以避免两侧野与中间不挡铅的下颈前野剂量重叠而造成脊髓超量。常规模拟定位片-侧野照射40Gy避开脊髓避开脊髓后这个给予14Gy，达到54Gy。后面用电子线补量常规模拟定位片最后缩野另加16-18Gy，总量70-72Gy喉癌调强放疗IMRT益处及适应证•IMRT的主要优点是剂量更适形和分布更均匀与更能保护正常组织。–IMRT特别适合对常规放疗上下接野–局部晚期喉癌后颈部需选择性放疗，需要电子补充剂量以确保脊髓在4Gy的耐受剂量。–常规放疗计划的研究显示在淋巴结PTV内剂量低至38Gy[13]。这些剂量大大低于那些需要达到肿瘤细胞杀死，可能导致局部复发。–同时补量照射（simultaneousintegratedboostSIB）技术对原发肿瘤给予更高的总剂量的放射生物学优势，缩短总的治疗次数•早期声门癌因无淋巴结照射不需用IMRT13.ClarkCHetal.(2004)Intensitymodulatedradiotherapyimprovestargetcoverage,spinalcordsparingandallowsdoseescalationinpatientswithlocallyadvancedcancerofthelarynx.RadiotherOncol70(2):189–198喉癌靶区勾画•喉癌靶区分成三个区域:–红色为原发肿瘤区GTV–兰色为临床靶区CTV70–黄色为CTV50(或者调强放疗的同时缩野CTV54-60)•箭头或虚线指根据肿瘤局部侵犯情况而改变喉癌CTV50边界(或CT